内科上级医师查房记录范文.doc

2012.7.29.8：30 万海玉副主任医师查房记录 万海玉副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患者为41岁中年男性，以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（一），血常规WBC10.7*1012/L,L14.7%，N77.8%，肝肾功、血糖、电解质无明显异常，2+月前胸片示肺结核大部分纤维硬结钙化灶伴右上肺空洞形成，根据以上资料，万海玉副主任医师考虑诊断为：右上肺陈旧性肺结核，应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染，增强体质。 高继英 缺“当前治疗措施疗效的分析” 2012.7.28.9：00 刘汉超副主任医师查房记录 刘汉超副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性，咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。查体：T370C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力，腹部未见异常，血常规检查WBC7.2*1012/L,N53.8%，胸片示支气管肺炎。刘汉超副主任医师考虑诊断为：支气管肺炎。应与大叶性肺炎相鉴别，仅有症状相似，无明显呼吸音低，双肺叩诊未见浊音，不支持。目前治疗同前，无改动，加强呼吸道感染管理，母乳加辅食喂养，继续观察病情变化。 尼日阿呷 缺“当前治疗措施疗效的分析” 2012.7.31.8：30 陈吉华主治医师查房记录 今日陈吉华主治医师查房：查看病员，追问病史，听取病史汇报后嘱：患者中年男性，因“反复剑突下疼痛3月”入院，入院时全身皮肤、粘膜无黄染，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛，门诊彩超提示：胆囊颈结石，故目???明确诊断为：结石性胆囊炎，易与胃炎混淆，但胃炎多有反酸、嗳气、疼痛与饮食有关，胃药治疗有效，多可鉴别。目前继续完善各相关检查：三大常规、血型、PT、APTT、TT、肝肾功、血糖、电解质、输血前检查、胸片、心电图。择期手术治疗，遵医嘱执行。 宋华敬 缺“当前治疗措施疗效的分析” 2012.8.3.8：00蔡九林主任查房记录 今日蔡主任查房，在详细询问病史及查体后，总结如下：老年男性患者，因“反复咳嗽50+年，加重伴发热5天”入院，病程长，起病缓。入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心（-），余无特殊。胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。综上蔡主任考虑诊断：慢性支气管炎急性发作、肺气肿。应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别，依据病史、查体及辅助检查可排除。下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，治疗仍予以抗炎对症，多休息，防受凉，合理饮食。 黄明洪 缺“当前治疗措施疗效的分析”