专家谈：非糜烂性反流病诊治进展.docx

专家谈：非糜烂性反流病的诊治进展 作者：北京大学第三医院消化科 崔荣丽 林三仁 一、定义 非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的一个亚型，是指存在与反流相关的不适症状，但传统内镜下未见Barrett食管及食管黏膜糜烂和(或)破损，且近期未接受抑酸治疗。 二、流行病学 在具有GERD相关症状的人群中，NERD的患病率约为50%~70%。而一般人群中NERD的患病率约为11%~12%；经内镜检查具有相关症状的患者中NERD约占37%~87%。 三、病理生理学机制 NERD的病理生理学机制主要包括外周因素(管腔、黏膜和感觉传入)以及中枢因素(心理、压力、睡眠等)。酸反流与NERD的症状高度相关，一过性下食管括约肌松弛是NERD反流事件发生的基本机制。29%NERD患者存在食管裂孔疝，而存糜烂性反流病(ERD)中这一比例为71%，说明在绝大多数NERD患者中，一过性下食管括约肌松弛可能是胃食管反流的主要机制。目前已经发现若干腔内因素能够预测可感知的酸反流事件，包括酸反流事件向食管近端迁移、pH值大幅下降、pH值最低值过低，反流量较大、酸清除时间延长以及存在气体反流等。是否具有病理性酸反流并不影响NERD症状的出现，但是具有病理性酸反流的NERD患者更易进展为ERD。 NERD时存在的细胞间隙增宽(dilation of intercellular space，DIS)与食管黏膜暴露于胃食管反流物或其他刺激物有关。DIS使食道黏膜通透性增加，反流的胃酸弥散进入细胞间隙，酸性物质激活化学敏感的疼痛感受器，通过脊髓背角将信号传导到大脑，从而感知症状。 内脏高敏感性是NERD一个重要的病理生理机制，外周感觉、中枢感觉和心理神经免疫相互作用是其产生的基础。NERD患者的食管更为敏感，除了酸性刺激外，其对疼痛刺激的阈值减低，对机械性刺激(如球囊扩张)的敏感性更高。 研究发现，PH监测异常的NERD患者在睡眠时食管酸暴露情况与ERD患者相近，食管酸暴露在睡眠开始时最高，睡眠中期明显降低。 四、临床表现 NERD典型症状是烧心和反流。与ERD相比，女性、低BMI、不吸烟、无食管裂孔疝以及胃萎缩严重度与NERD发病呈正相关。NERD患者功能性胃肠病，如功能性消化不良和肠易激综合征的患病率比ERD患者明显增高，同时心理障碍和酸灌注试验阳性者也增多。而ERD患者食管裂孔疝发病率较高，食管酸暴露程度更高，食管运动功能障碍更多。NERD是以酸相关的上胃肠道症状为特点，与功能性烧心分属不同的疾病，后者包括一组与胃内容物反流无关的症状群。 五、诊断 NERD诊断由反流相关的证据、食管下段黏膜损伤证据及质子泵抑制剂(PPI)治疗试验等组成，此点与GERD相同。NERD主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状是烧心和反流。应排除具有上消化道症状，但与胃内容物反流无关的患者。症状严重程度不能明确区分NERD和ERD，也没有特异性的症状能有效提示NERD。预先使用抗酸药自我治疗不影响内镜发现食管糜烂，但H2受体拮抗剂(H2RA)或PPI可影响内镜对食管糜烂的检出。内镜检查对于NERD的诊断价值在于排除ERD或Barrett食管，以及其他上消化道疾病如溃疡或胃癌。色素内镜及放大内镜可以发现NERD相关的微小病变[包括z线上血管网或血管斑(增多、扭曲、增粗)、黏膜表面绒毛感、黏膜岛以及微糜烂，色素内镜卢戈碘液染色检查不现不染色条纹]，对临床诊断有一定意义。 基底细胞增生和乳头延长是NERD的组织学异常表现，DIS是NERD反流损伤的结果，抑酸治疗后DIS可恢复至正常。GERD患者的食管黏膜细胞间隙明显宽于健康对照者和功能性烧心患者，而功能性烧心患者的细胞问隙与健康对照者相似。这一结果提示测量食管黏膜细胞间隙的大小可以作为区分GERD患者和功能性烧心患者的一种方法，对下一步临床治疗具有指导价值。pH监测可评价NERD酸反流事件和症状的相关性，食管多通道腔内阻抗-pH(MII-pH)监测能准确确定反流事件的种类、与症状的相关性及研究PPI治疗失败的原因，其结果优于单纯pH监测。Savarino等u21比较ERD患者、NERD患者(除外功能性烧心)和健康志愿者的反流模式，显示酸反流事件次数、反流量、酸清除、液体反流事件和反流的近端边界是发生食管黏膜病变的重要因素；非酸反流对食管黏膜的损伤看起来较小；然而，无论是ERD还是NERD患者，同时监测酸和非酸反流对评价症状的原因都很重要；MII-pH监测除了町以比较ERD和NERD患者反流事件的特征，还可以从NERD组中排除功能性烧心。 PPI试验是目前临