关注高尿酸血症及痛风的系统性病变.doc

关注高尿酸血症和痛风的系统性病变 中华风湿病学杂志?2014-03-30? HYPERLINK javascript:void(0); 发表评论? HYPERLINK javascript:void(0); 分享 随着生活水平的提高和生活方式的改变，高尿酸血症和痛风的发病率逐年增高，而且有年轻化趋势，已成为常见病、多发病。痛风的主要临床表现为痛风性关节炎，因关节红肿热痛、疼痛剧烈引起患者和临床医师关注。 国内外痛风诊治指南也以控制急性炎症、防止痛风复发为目的，降尿酸的目的为减少痛风发作，但高尿酸血症不仅引起痛风性关节炎，还常伴有肥胖、高血脂症、血糖异常，引起或加重高血压病、肾功能损害、冠心病等； 血尿酸还可以直接沉积在眼睛、心脏瓣膜等，导致相应的病变。有越来越多的证据表明，高尿酸血症和痛风是涉及多学科的系统性疾病，临床医师应关注痛风和高尿酸血症的系统损害。 1 高尿酸血症/痛风与系统性疾病的因果关系 高尿酸血症/痛风与多种疾病相关。与健康人群相比，痛风患者的代谢综合征发病率显著增加。痛风发病率在体质量指数(BMI)正常的人群中为1％~2％，超重者为3％，轻度肥胖者为4％～5％，中重度肥胖者为5％～7％，BMI增加1 kgm2，痛风发病率增加5％。 合并代谢综合征的痛风患者较其他痛风患者血清尿酸水平更高。因此，有学者提出高尿酸血症可作为肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血压、心血管疾病、肾病的预测因子；高尿酸血症的严重程度与胰岛素抵抗程度相平行，可作为胰岛素抵抗的重要标志。 痛风导致的肾脏病变是最为临床医师关注和熟知的系统损害，包括慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性尿路结石，发生机制与尿酸盐结晶沉积有关。除此之外，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，进而通过活化肾素-血管紧张素(RAS)系统等机制，促进肾脏疾病的发生发展。 日本大规模前瞻性研究发现血尿酸476 Μmol/L者肾衰竭风险较血尿酸在298～381 I．Lmol/L者增加8倍。男性血尿酸I420 o,mol/L，女性≥357斗mol/L，终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍。长期随访研究进一步证实，血尿酸每升高10 mg/L，肾脏病风险增加71％，肾功能恶化风险增加14％。 与血尿酸正常人群相比，血尿酸在70～89 mg/L人群新发肾脏疾病的危险增加2倍，t90 mg/L人群新发肾脏疾病风险增加3倍。对于非痛风患者，血尿酸水平升高也和肾功能的发生发展密切相关。 早期的流行病学调查就发现血尿酸水平与高血压相关，血尿酸水平被作为一个危险因素，独立预测高血压的发生及进展。我国一项对7220名健康志愿者长达4年的前瞻性研究，在校正了年龄、性别及其他常见心血管病危险因素(吸烟、饮酒、血糖、血脂、基础血压及肾小球滤过率等)后，发现尿酸水平较高者(男性338μmol/L，女性287 μmol/L)较尿酸水平较低者(男性247 μmol/L，女性213μmol/L)发生高血压的风险男性为1．55，女性为1．91。 另一项研究观察9140名血压正常的志愿者，经过约9年随访，发现血尿酸水平每升高84μmol/L，高血压发生率相应升高7％，此种关系独立于年龄、BMI、糖尿病史及肾功能不全等危险因素；甚至在血尿酸正常的人群，随着尿酸的升高，收缩压和舒张压也随之升高。 来自芝加哥心脏研究协会、美国全国健康与营养调查等研究数据表明，在校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后，无论男女，高尿酸血症是普通人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。 血尿酸357 μmol/L(60 mg/L)是冠心病的独立危险因素，血尿酸416．5 μmol/L(70 mg/L)是脑卒中的独立危险因素。血尿酸416 μmol/L的男性与血尿酸321 μmol/L男性比，缺血性心血管病死亡危险比率(RR)为1．77，血尿酸333 μmol/L的女性与血尿酸238μmol/L的女性比，RR为3．0，回归分析显示，血尿酸每增加59．5 μmol/L，心血管病死率和缺血性心脏病病死率，男性风险比(hazard ratio，HR)分别为1．09和1．17，女性则分别为1．26和1．30。 最近研究也证实痛风是心肌梗死的独立危险因素，即便在年轻或无其他心血管危险因素患者中也会增加心肌梗死的风险，血尿酸水平为300～410 μmol/L组病死率最低，被认为是最优尿酸水平。 高尿酸血症还与颈动脉粥样硬化、动脉内膜厚度、心肌肥厚、心房颤动有关，后者在女性及黑色人种中更明显。但也有研究认为血尿酸并不能预测急性心肌梗死和心绞痛发病。尿酸盐结晶还能直接沉积在脊髓导致脊髓损伤；沉积在眼部导致巩膜炎、眼压升高；沉积在心脏瓣膜和心肌，导致心瓣膜功能不全或心脏传导功能阻滞。 2 降尿酸治疗对脏器的保护作用 高尿酸血症/痛风可导致系统损害