内蒙古家庭经济状况登记和声明书.docx

申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书 县（区） （乡镇、街道） 1．救助类别 □ 城市低保 □ 农村低保 □ 城市生活困难补助 □ 农村生活困难补助 □ 农村五保 ﹡请在前小框内勾选2．家庭基本情况 家庭成员基本信息 姓名与申请人（持证人）关系身份证号家庭居住地址户籍所在地????????????????????法定赡养、抚养、抚养义务人基本信息 姓名与申请人（持证人）关系身份证号家庭居住地址户籍所在地????????????????????? ?????3．家庭收入信息 ■现在就业所获得的收入 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 ■经营净收入 经营者姓名 平均每月收益 元 ■退休金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 ■养老保险金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 ■失业保险金 领取人姓名 平均每月 元 ■获得赡养、扶养、抚养费 平均每月 元 ■农村牧区农牧副业生产收入 家庭上一年总计收入 元 ■村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 元 ■其它需要登记的收入 4．家庭财产信息 ■现金 元 ■股票 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 ■基金等有价证券 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 ■银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 ■公积金 缴存人姓名 余额 元 缴存人姓名 余额 元 ■房产 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） ■车辆 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 ■商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 ■其它需要登记的贵重财产及价值