剖宫产[臀位]病历样本[陈淑琴].doc

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归流河卫生院新型农村合作医院专用住院病历 门诊号: 医疗机构名称: 孙铁铺康富医院 住院号: 科别:妇 病房: 床号: 医疗保险号: 科住院病历(第 1 次) 过敏史:无姓名:性别:女年龄:籍贯:河南 省 光山 市县职业:农婚配:已民族:汉入院日期:2011年 月 日现住址:邮编:病史采取日期:联系人姓名:病史传述者:联系人住址:可靠程度:主诉: 现病史:末次月经: 预产期: 。停经40天有轻微恶心、呕吐、择食等妊娠反应,持续1月余自行消失。4个月感胎动。孕期无阴道出血情况。 日 时出现规律宫缩, 破水。门诊测血压 / MMHG,以“ ”收入院。   既往史: 个人史: 婚姻史: 月经及生育史: 家族史: 体 格 检 查 T: oC, P: 次/分, R 次/分 BP: mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,两侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率75次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。 专 科 检 查 腹围: CM,宫高: 估计胎儿体重 克,胎位:胎心音: 次/分先露:头, 入盆。宫缩间隔 分钟,持续 秒, 强度。 骨盆外测量:髂棘间径 CM,髂嵴间径 CM,骶耻外径 坐骨结节间径 CM,耻骨弓角度 ,肛查:宫颈 ,扩张 CM, 先露高低 CM ,胎膜 破。 骨盆内测量:骶耻内径 ,骶骨曲度好,骶尾关节活动,坐骨切迹容 指,坐骨棘平伏,棘间径 CM。 实验室及诊断仪器检查 初步诊断:

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