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劳动争议仲裁申请书赔偿清单[杨仁义]
劳动争议仲裁申请书
申请人杨仁义,男,汉族,1966年5月18日生,住安徽省霍山县诸佛庵镇石家河村马兰冲组044号,电话转)。
被申请人安徽雅晟装饰工程有限公司;
住所地:安徽省合肥市九华山路3-1-303号;
法定代表人:苏显才,总经理,电话
申请事项:
1、依法解除双方事实劳动关系,裁决被申请人自2013年3月至2013年11月为申请人补缴社会保险;
2、裁决被申请人支付申请人未签书面劳动合同双倍工资36000元;
3、裁决被申请人支付申请人解除劳动关系经济补偿金4500元;
4、裁决被申请人支付申请人工伤保险待遇费用147023元(详见清单)。
事实与理由:
申请人2013年3月1日至被申请人处工作,从事电焊工,双方未签书面劳动合同,被申请人也未依法为申请人缴纳各项社会保险,双方约定月工资为4500元。2013年3月9日,申请人在滨湖假日工地工作时被楼上坠楼的水泥块砸伤头部,送往医院急救。经诊断,伤情为“闭合性颅脑损伤(重度):1、右侧额顶多发急性硬膜外血肿2、外伤性蛛网膜下腔出血3、右额顶多发颅骨骨折”等多处伤。申请人住院治疗至次月3日伤情稳定出院,遵医嘱回家休养。其后数次复查,医嘱继续休养。2013年6月19日,合肥市包河区人社局依法作出“包河工认【2013】321号认定工伤决定书”,认定申请人为工伤。2013年10月8日,合肥市劳动能力鉴定委员会作出“合劳鉴(2013)第1816号职工因工劳动能力鉴定结论通知书”,鉴定申请人为工伤九级。对上述两项书面结论,双方在法定期限内均未依法定程序表示异议。
综上,申请人因工受伤并致工伤九级,依法应当享受相关待遇;同时,被申请人违反有关劳动法律法规,也应承担法律责任。现双方协商不能,故此,为维护合法权益,申请人依法申请劳动仲裁,请求裁如所请!
此致
合肥市包河区劳动人事争议仲裁委员会
申请人:
年 月 日
赔 偿 清 单
1、医药费:546.65元(住院费单位已付)。
2、住院伙食补助费:780元(26天×30元/天)。
3、交通费:500元(酌定)。
4、护理费:6628.8元(4143元/月×80%×2个月)
5、鉴定费:280元。
6、停工留薪期工资:31500元(4500元/月×7个月)。
7、一次性伤残补助金:40500元(4500元/月×9个月)。
8、一次性工伤医疗补助金:24858元(4143元/月×6个月)。
9、一次性伤残就业补助金:41430元(4143元/月×10个月)。
上述各项合计为147023.45元
10、解除双方事实劳动关系,裁决被申请人自2013年3月至2013年11月为申请人补缴社会保险。
11、裁决被申请人支付申请人未签书面劳动合同双倍工资36000元(4500元/月×8个月)。
12、裁决被申请人支付经济补偿金4500元。
计算赔偿依据的法律法规
1、《中华人民共和国劳动法》、《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》
2、《工伤保险条例》、《劳动合同法实施条例》
3、《安徽省实施<工伤保险条例>办法》
4、《2012年度合肥市职工平均工资》——2013年统计公报
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