北医李睿医考：儿童幽门螺杆菌感染应对方式.docx

官网： 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，即 Hp）感染是人类最常见的慢性细菌感染，全世界约一半的人口都感染了 Hp，分布在不同地区及不同年龄人群。在发展中国家 Hp 的感染率更高，感染年龄也更小，说明其感染与经济和生活条件有关。家庭成员之间共用餐具、牙刷，大便后不洗手，父母或者老人用嘴试奶温，咀嚼食物后喂给孩子等行为均可导致感染的家庭成员将 Hp 传给孩子。 研究表明，Hp 感染与慢性胃炎、消化性溃疡密切相关，也和胃 MALT 淋巴瘤及胃癌有一定关联。在儿童中，Hp 感染发生率随年龄增长而增加。有的孩子感染后表现为腹胀、腹痛、打嗝、反酸、恶心、呕吐、食欲不振等常见消化道症状；有的孩子因为消化道溃疡而表现为呕血、黑便，甚至曾有 2 岁幼儿因为消化道溃疡大出血抢救的案???报道；有的孩子表现为营养不良和贫血；当然也有的孩子感染后未致病，没有任何表现。 那么我们究竟应该如何来对待儿童 Hp 感染呢？ 哪些儿童 Hp 感染需要根除？ 1. 有消化性溃疡、MALT 淋巴瘤的患儿必须根除 Hp； 2. 下列情况可以考虑根除 Hp： ①存在慢性胃炎； ②有胃癌家族史； ③存在不明原因的难治性缺铁性贫血； ④需要长期服用非甾体抗炎药； ⑤监护人、年长儿强烈要求治疗。 3. 对于无症状的 Hp 感染患儿，根除治疗的最佳时机为胃黏膜萎缩发生之前，不建议重复的根除性治疗。 如何根除 Hp 感染? 1. 标准三联疗法：质子泵抑制剂（PPI）+2 种抗菌药（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑），疗程 7～14 天（临床上常应用 10～14 天）。 2. 四联疗法：PPI+铋剂+2 种抗菌药（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑/替硝唑、呋喃唑酮、四环素），疗程 7～14 天。 3. 伴同疗法：PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑/四环素/呋喃唑酮，疗程 7～10 天。 4. 序贯疗法（共 10 天）： PPI+阿莫西林（5 天），PPI+克拉霉素+替硝唑（5 天）。 由于 Hp 可以在家庭成员之间传播，因此患儿全家均应该进行 Hp 相关检查（如 13C 呼气试验），并建议 Hp 阳性的家庭成员一起治疗，避免患儿根除 Hp 之后再次感染。此外，基于 Hp 的传播与前面提到的一些不良生活习惯有关，因此建议在生活上，大人和孩子要注意分餐，勤洗手，餐具、毛巾、牙刷独立使用，并改掉反哺的不良习惯。 如何应对 Hp 耐药？ 由于各种原因，耐药 Hp 感染发生率逐渐升高，对于 HP 根除失败且有临床症状的患儿，建议进行 Hp 培养及药敏试验，根据药敏结果制定个体化方案。如果没有条件进行这项检查，应该怎么办呢？ 1. 考虑不经常使用的抗菌药 首先，呋喃唑酮可作为多次治疗失败之后补救方案中的药物；第二，四环素由于会影响牙釉质的发育很少应用于儿童，但是对于已经换完恒牙的孩子来说，在征得家长同意的情况下，它可以作为反复根除失败后的药物选择之一，其药物说明书也显示可用于 8 岁以上儿童。 2. 阿莫西林每天分 4 次服用，有利于吸收，稳定血药浓度，提高根除疗效。 3. 根据 CYP2C19 基因型选择 PPI 制剂：我国人群该基因型以强代谢型/中间代谢型为主，而临床上最常用的 PPI 制剂奥美拉唑为弱代谢型，因此可考虑选择作用稳定、受该基因多态性影响较小的埃索美拉唑。 4. 由于铋剂有神经系统损伤及肾脏损伤的副作用，因此很多临床医生不喜欢选择四联疗法，但研究显示加入铋剂可减少抗菌药物耐药，因此大孩子在多种药物耐药的情况下，我们或许可以考虑密切监测副作用的同时加入铋剂治疗。 5. 延长给药时间：如 10 天的序贯治疗延长至 14 天。 6. 联用益生菌可减轻或消除抗 HP 治疗导致的肠道微生态失衡，并可通过促进黏膜大量分泌免疫球蛋白 sIgA 来抑制 HP，提高根除率，已经有文献报道加入布拉氏酵母菌治疗后能提高 Hp 根除率。