家庭情况调查表及认定表.docVIP

PAGE  PAGE 3 山东省高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生本人基本情况姓名性 别出生年月民 族身份证号码政治 面貌入学前户口□城镇 □农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济 状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。学生本人签章 年 月 日学生家长或监护人意见和签章年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见和签章经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯 地址邮政编码联系电话 （区号）－ 山东省高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校： 学生本人基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均 年收入 元系专业班级学号在校联系电话学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难 □陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济困难 □C.家庭经济特殊 困难 □D.家庭经济不困 难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。 调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）