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关于 家庭成员情况的证明
兹证明本单位（或本辖区） ，男（女），一九 年
月 日出生，于一九 年 月 日在 死亡，其有房屋座落在台州市椒江区 路 号，属于本次区政府拆迁房屋，该房屋一直由 、 居住使用。其配偶和直系亲属情况如下：
死亡人的子女(包括生子女、养子女和有抚养关系的继子女)共有 人
称 呼
姓 名
别 名
出生日期
现 住 址
死亡日期
死 亡 地
配 偶
子
女
父 亲
母 亲
配偶的
父 亲
配偶的
母 亲
说明：1、本证明适用于拆迁户购买安置房并且原产权人夫妻一方或双方死亡。
2、本证明由申请人户籍所在地居民社区出具，涂改无效。
3、如配偶也已死亡的，须填写配偶的父亲和母亲一栏。
证明单位： （印章）
二00 年 月 日
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