家庭经济困难学生认定和调查表.docVIP

衡阳师范学院南岳学院学生及家庭情况调查表 系： 专业： 年级： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前 户口□城镇 □农村孤 残□是□否单 亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济 状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－ 衡阳师范学院南岳学院家庭经济困难学生认定申请表 学生本人基本情况姓 名学号性 别民 族身份证号码政治面貌家庭人均 年收入元系级、班在校联系电话学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日民主评议推荐档次A.家庭经济困难 □陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济特别困难 □认定决定院（系）意 见 经评议小组推荐、本系认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。