机动车环保定期检验申请.doc

PAGE  — PAGE 5 — 附一: 机动车环保定期检验 申 请 书 机构名称： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 中华人民共和国环境保护部制 表1 机构基本情况 检验机构地址省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号组织机构代码经济类型固定资产（万元）注册资金（万元）成立时间法 人电 话邮政编码检验场地地址省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号场地面积检验场地联系人电 话邮政编码申请机构类别A类□B类□ B类升A类□申请检验服务区域申请 委托 业务 范围序号检测内容标准编号检测线数量表2 职工概况 职工总数（人）考核合格人数（人）高级工程师人数（人）工程师人数（人）助理工程师人数（人）技术员人数（人）技术负责人质量负责人序号姓 名性别年龄文化 程度职务 /职称所学专业所在部门 岗 位岗位考核 证书编号备注— PAGE 11 — 表3 主要环保检测设备及标准物质配置概况 序号检测项目检测设备/标准 物质名称型号 /规格技术指标制造单位检定单位检定 周期检定有效 日 期编号使用地点备 注 测量范围精确度说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因。PAGE  — PAGE 12 — 表4 环保部门评审意见 城市 环保 部门 意见 单位盖章 年 月 日 省级 环保 部门 意见 单位盖章 年 月 日 说明：向直辖市环保部门提交的申请书，不填写城市环保部门意见。