浙江省危险化学品建设项目安全条件审查申请.doc

PAGE  PAGE 8 附件1 危险化学品建设项目安全条件审查申请书 　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 浙江省安全生产监督管理局制 承 诺 书 本公司（人）充分认识安全生产工作的重要性，深刻体会安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键作用，决心严格遵守国家安全生产相关法律法规，认真按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第45号）要求做好安全设施“三同时”工作，服从安全生产监督管理部门依法监督管理。 申请单位（盖章）： 法定代表人（签名）： 新设立企业负责人（签名）： 年 月 日 一、建设项目申请单位基本情况拟设立企业申请填写栏申请单位 （暂）用名申请单位办公地址邮编申请单位性质传真电子邮箱负责人电话手机联系人电话手机项目发起单位（人）情况简介 已设立企业申请填写栏申请单位名称地址邮编经济类型法定 代表人安全生产负责人联系人电话手机传真电子邮箱申请单位情况简介；申请单位是否设有二个以上的不同厂区？是否有母公司？若有，请分别简介：项目设立的厂区名称、该厂区主要产品简介，母公司名称、公司情况简介。 二、建设项目基本情况项目名称项目地址项目类型占地面积项目总投资 万元安全投资 万元建设项目可行性研究单位单位名称联系电话通讯地址邮编法定代表人项目负责人建设项目总平面布置图设计单位单位名称联系电话通讯地址邮编资质等级资质证书编号法定代表人项目负责人建设项目基本概况[项目性质、规模等,占地面积（亩）]工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）： 技术及来源简介（国内首次使用的化工工艺，其安全可靠性论证情况）： 建设项目主要装置、设施简介： 建设项目生产、储存区周边状况： PAGE  三、建设项目安全条件论证报告情况编制单位主要编写人姓名工作单位技术职称从事专业专业年限报告结论性意见国家安监总局第45号令第八条符合性：条款结论1、建设项目是否符合国家和当地政府产业政策与布局；2、建设项目是否符合当地政府区域规划；3、建设项目选址是否符合《工业企业总平面设计规范》（GB50187）、《化工企业总图运输设计规范》（GB50489）等相关标准；涉及危险化学品长输管道的，是否符合《输气管道工程设计规范》（GB50251）、《石油天然气工程设计防火规范》（GB50183）等相关标准；4、建设项目周边重要场所、区域及居民分布情况，建设项目的设施分布和连续生产经营活动情况及其相互影响情况，安全防范措施是否科学、可行；5、当地自然条件对建设项目安全生产的影响和安全措施是否科学、可行；6、主要技术、工艺是否成熟可靠；7、依托原有生产、储存条件的，其依托条件是否安全可靠。总体性结论： 三、建设项目安全评价报告评价机构单位名称联系电话地址邮编资质级别资质证书编号法定代表人资质范围主要编制人姓名何种专业技术职称安全评价工作??格证书已从事过何种专业 技术工作专业技术工作年限报告主要内容及结论性意见 四、申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）□建设项目安全条件审查申请书及文件； □建设项目安全条件论证报告； □建设项目安全评价报告； □建设项目批准、核准或者备案文件； □建设项目规划相关文件（复制件）； □工商行政管理部门颁发的企业营业执照或者企业名称预先核准通知书（复制件）。 五、企业主管部门和安监部门对建设项目安全条件审查意见企业主管部门意见 （盖章） 年 月 日县级安监部门意见 （盖章） 年 月 日市级安监部门意见 （盖章） 年 月 日