生理性起搏_王梦洪教程.ppt

生理性起搏 —— 同步、失同步、再同步;单腔起博器综合症;房室活动分离的后果;DDD起搏器问世大大减少了起搏器综合征;心脏的泵功能 心室完成60~85%，为主泵， 心房完成15~40％，为辅助泵 左房对左室辅助泵作用主要在舒张期，左房的主动收缩增加了左室舒张期的充盈，左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷。 1）房颤时：辅助泵功能完全丧失 2）P-R间期不适宜时：辅助泵功能部分丧失 ;CTOPP试验: 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果;死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异; 为什么出现了意外结果？ DDD的优势为什么消失？ 是VVI与DDD同样好？ 还是DDD与VVI同样差？;Danish 研究 与DDDR起搏相比，AAIR起搏时，AF发生率更低(7.4% vs. 23.3%, p=0.03). （ 注：显然，DDDR起搏AF发生率高的原因系与心室的起搏的存在直接相关）;MOST 试验: DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖起搏＜４０％时的2.6倍 ;DDD起搏器保持了房室同步，明显优于VVI 当DDD伴较高比例的心室起搏时，心室不同步的右室起搏带来的危害抵消了房室同步益处 长期以来，房室顺序和频率反应性起搏认作是生理性起搏方式。忽略了心室同步的重要性. ;生理性起搏需要再认识;;右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏，并引起左室横向重构 VVI与DDD右室起搏的危害相同 右室起搏使左右心室不同步， 左室间隔与游离壁不同步， 不同部位的左室游离壁不同步 二尖瓣返流 后乳头肌功能不全，左房增大，房颤增加，心功能下降 ;鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良作用的危害研究，必将引起生理性起搏的一场革命 ——减少右室起搏，发展心室同步起搏; AAI起搏： 房颤的发生率：平均年发生率1.6% DDD起搏 房颤的发生率：平均年发生率达12.7% ; AAI起搏的顾虑：太冒险？ （窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始） 房室阻滞 房性快速性心律失常：尤其是房颤;AAIsafeR功能可使起搏器在大多数情况下以AAI模式工作，当无心室自主搏动时又能以DDD模式工作。;AAI Safe R功能 目的：对一过性房室阻滞的患者减少右室起搏 原理：平素AAI起搏，伴有DDD模式做心室保护 意义：房室结有自主传导功能的患者应用AAI Safe R功能后，仅有0.1%的起搏（1.5/天，9小时/全年）; 连续2次QRS波脱落后，立即触发AAI自动转为DDD(R)起搏模式 ;AAIsafeR：延长起搏器寿命 ;2007 年的ESC Pacing and CRT Guidelines 针对病态窦房 结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了 MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略。 （MPV= Minimization of Pacing in Ventricular）;AAI(R) Mode ：基于心房，允许自身房室间传导的起搏;DDD(R) 转换 ： 如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持;与传统双腔起搏组相比： 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏 试验组的持续性房颤风险性降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率;起搏部位研究—RVOT vs RVA比较;;RVOT —解剖学;His束起搏; His束旁起搏—术中定位 ;His束旁起搏;His束旁起搏能减小左室内径，提高心功能;CRT治疗慢性心衰;中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议;CRT的疗效取决于能否改善心???运动不同步 患者是否存在运动不同步 CRT后能否改善运动不同步 就成为CRT治疗关键。 ;再同步治疗带来益处的可能机制; CRT治疗慢性心衰;;CRT治疗前后ECG改变;心室同步起搏前;以上研究特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单用药物组可以显著改善NYHA分级，6分钟步行距离，运动能力和生活质量。 CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的里程碑意义的CARE HF 研究明确回答了这个问题：Yes！！！; 避免不必要的心室起搏 + 选择性部位起搏 (WHEN) (WHERE)鼓励自身传导 模拟正常激动;  提供最生理性的起搏,使病人最大化受益;生理性起搏 —— 同步、失同步、再同步