不明原因发热值得商榷的.PDF

“不明原因发热”值得商榷的 几个问题 缪晓辉 教授 第二军医大学长征医院 上海 2010.11 探讨话题 p不明原因发热的定义值得商讨 p不明原因发热病因构成在变迁 p确诊前治疗不当导致不良后果 p临床常见几种特殊发热易误诊 探讨话题 p不明原因发热的定义值得商讨 p不明原因发热病因构成在变迁 p确诊前治疗不当导致不良后果 p临床常见几种特殊发热易误诊 不明原因发热的经典与改良定义 p 1961年，Petersdorf和Beeson通过对100名病人前瞻性的 研究第一次提出“不明原因发热”（FUO）的定义：反复 发热超过38.3℃，病程持续3周以上，并且在1周的住院检 查后仍未明确诊断的疾病。 p 1992年，Petersdorf又提出，将“入院后1周仍无法明确 诊断”修改为:经“1周详细的检查仍无法明确诊断”。 p 1999年，我国发热性疾病研讨会提出：发热持续3周以上， 体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实 验室检查仍不能明确诊断者。 病例一： 女性，53岁，门诊前3年因乳腺癌实施手术切除。本次就诊主诉低 热3周，体温在37.5 ℃ -38℃之间，偶尔超过38 ℃，除感到虚弱、怕 冷之外，其他无不适，亦无其他任何症状，外院未能明确病因。就诊 时体温37.4℃，体检未发现任何阳性体征。血液常规正常。考虑是否 有乳腺癌复发转移，立即拍摄胸片，结果发现左下肺有1cm结节状病灶。 入院进一步检查以明确病因。入院后体温同前，但一周后出现了不缓 解的头痛症状，不严重，不伴呕吐，疑为脑转移，头颅CT检查未发现 占位或脑实质结构改变。遂行脑脊液穿刺检查，墨汁染色发现了新生 隐球菌。抗真菌治疗一个月后肺部病灶消失。 病例二： 朱某，女性，43岁，持续低热3个月，体温一直在37.5℃左右，因曾 经有过尿路感染而于1993年3月收住我院肾内科病房。没有其他任何系统 疾病史。入院后开展了血液、体液和影像学等各种常规检查，没有发现 异常。未查到自身免疫抗体，血沉正常，血液培养和中段尿培养等均未 发现病原体。给予庆大霉素治疗两周，体温未降至正常并有升高趋势。 因患者多次主诉全身有难以言状的酸痛而做骨髓穿刺检查，发现骨髓内 有不能确定组织源的癌转移灶，继而再行胃肠造影、复查胸片和肝脏CT 检查等，最终发现肝内1cm占位性病变。行肝脏占位病变穿刺检查，病理 确诊为转移性肝癌。最终未能明确癌症部位，患者及其家属要求自动出 院。 针对以上两个病例的疑问： p 是否发热？ p 是否符合确定为FUO的时间标准和先期“详细检查” 的要求？ p 器质性疾病还是功能性疾病？ 由于体温一直没有达到38.3℃，该病例不应该 归类为“不明原因发热”吗？ 病例三： 张某，女性，28岁，持续低热1个月余，体温不超过38℃。一个月来 一直就诊于本市3家“市级医院”，多诊断为“上呼吸道感染”，使用过 解热镇痛药和多种抗生素，体温没有减退。于1999年12月来我院“发热 门诊”（不是2003年后的发热门诊）就诊，由我接诊。患者就诊时不自 主地全身颤抖，自己没有感觉。测体温为37.7℃，心率100次/min，律齐， 闭眼伸手有细震颤。追问病史，诉近期脾气比以往差、偶有心慌、胃口 很好，自以为与发热有关。查体发现甲状腺3度肿大，并闻及血管杂音。 立即转送内分泌科会诊。抽血查甲状腺功能，2天后确诊为“弥漫性甲状 腺肿伴甲亢”。 本例是典型的误诊误治，不属于FUO！ 其他补充定义——院内型 p 指住院至少24小时出现发热而入院前无明显感染 迹象的FUO，至少3天未确诊可考虑此诊断。 p 此类疾病包括脓毒性血栓性静脉炎，肺栓塞，艰 难梭菌小肠结肠炎和药物热。在鼻胃插管或鼻气 管插管的患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。 其他补充定义——免疫缺陷型 p 指中性粒细胞数500/mm3或更少的患者的反复发热， 3天后仍未确诊。此型中的大多数患者，发热原因 是机会性细菌感染，也包括真菌感染。 其他补充定义——HIV相关型 p HIV感染门诊患者持续4周反复发热，或住院的HIV 感染患者持续3天的反复发热。 p HIV感染本身是经典型FUO的一个重要原因，但是 HIV病毒可导致患者易于发生机会感染，以及淋巴 瘤、Kaposi’s肉瘤和药物热。 三型FUO补充定义存在的问题 p 除HIV感染者的所谓病因中包括肿瘤外，其他均为 感染 p 多为医院感染 p “3天”