全国医院医疗保险服务规范2015.pdf

全国医院医疗保险服务规范（试行） 第一章 总 则 第一条 为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作，建立和 完善医院医疗保险工作制度和管理机制，实现医院医疗保险管理的制 度化、规范化、程序化，促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、 健康、可持续发展，提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵质 量建设和服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关文件， 制定本规范。 第二条 本规范是指在我国现有医疗保障制度下，为保障医疗保 险事业和医疗卫生事业的健康发展，为维护医、保、患三方权益所制 定的各级各类医疗机构的医疗保险工作管理、服务规范，不涉及医疗 保险经办管理机构。 第三条 本规范适用于各级各类医疗保险定点医疗机构，包括各 级各类非医疗保险定点医疗机构、社区医疗服务中心(站)及其他医疗 服务机构。 第二章 组织管理 第四条 机构设置 （一）定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，成立由院领 导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗 保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗 行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。 （二）医保管理部门人员配备应按照每 100 床比 1 的比例配置专 （兼）职管理人员，低于 100 床位以下的医疗机构最少配备 1 名管理 人员。医疗机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任 力培训，为职业资格认证打下基础；有计划组织医保从业人员参加继 续教育。优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员入职工作。 第五条 加强信息建设，强化信息建设在医疗保险管理中的作用， 加大医院对医疗保险管理信息化的投入。强化大数据观念，充分利用 现代数字化手段为领导决策提供依据。 第六条 定点医疗机构医疗保险管理部门职责 （一）健全规章制度 根据国家和所在省市或地区的医疗保险法 规、政策，建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度，形成奖 1 惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规范，并不断完善、 持续改进。 （二）制定工作计划 根据医疗保险经办机构的管理要求和服 务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保 险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，及时进行总结和 改进。 （三）组织宣传培训 制定宣传培训工作计划，对内部工作人员 进行政策培训和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医 疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工 作，积极引导参保人员按政策有序就医。 （四）沟通协调工作 负责与医疗保险经办机构进行工作沟通和 协调；负责与医院职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责与异地 医保经办机构就异地就医管理问题进行沟通和协调。 （五）质量管理控制 定期对医保质量和医保数据进行分析、评 估、总结，加强对医保管理质量的控制，及时进行通报和点评，提出 改进措施，落实奖惩规定。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手， 监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水 平。 （六）医保费用分析 及时分析医疗费用使用的合理性，并提出 对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进意见，减少医保 费用核减；负责医保患者门诊、住院费用的全院性指导、协调、审核； 负责医疗保险费用统计、分析、申报；督促落实医保费用按期拨付。 （七 )医保资质准入 负责医疗保险各类项目审批和备案，办理 药品、物价、材料等医保资质准入及申报。 第三章 制度管理 第七条 工作会议制度 至少每半年召开一次医保工作会议（应 由院领导主持），内容包括工作计划的落实情况、医保政策的宣传培 训情况、费用审核中存在的问题、信息系统运行情况以及其他相关工 作情况等，要分析存在的问题及原因，提出具体的改进意见或建议。 会议内容要记录，形成会议纪要。 第八条 专题会议制度 针对医保工作中的某一专项任务或主 题，联合院内相关部门研究具体工作，破解工作中的疑点和难点。专 题会议适时召开。会议内容要记录，形成会议纪要。 第九条 工作通报制度 要建立医保工作通报制度，通报内容包 括医保工作的总体方案、年度重点工作、阶段性工作进度、医保管理 指标完成情况、医保管理工作中存在的问题和注意的事项、医保新政