功能神经外科治疗帕金森病的历史.PDF

功能神经外科治疗帕金森病的历史 吴曦，胡小吾 上海长海医院神经外科，200433 近年来，功能神经外科治疗帕金森病的主要方法已经由脑深部核团毁损术转变为脑深部 电刺激术，其具有科技含量高、风险低、疗效好等特点。但是这一技术的成形并不像孙悟空 从仙石中蹦出来这样横空出世，而是承载了一百多年来各国功能神经外科专家的不懈努力。 本文简要梳理了功能神经外科治疗帕金森病的发展和演变过程，希望广大帕金森病病友能够 体会治疗方法进展的艰辛，理解目前治疗方法存在的历史局限，充满希望的继续与帕金森病 做斗争。 功能神经外科治疗帕金森病的历史大致可分为两个阶段（共三个时期），第一阶段是 1890-1947 年间的开放性功能神经外科，也是第一个时期。第二阶段是 1947 年至今的立体 定向（也称闭合性）功能神经外科，其中以 1969年左旋多巴问世为节点再分为两个时期， 既“左旋多巴问世前期”和“左旋多巴问世后功能神经外科的回归”。 一、开放性功能神经外科阶段 人体运动的控制，需要在皮质脊髓束（椎体系，从运动皮质直接发出指令到达脊髓）和 其他神经环路（也称锥体外系，发挥整合体感、位置觉、听觉、视觉、小脑等传来的信息的 作用，对椎体系进行反馈和调节）的协同作用之下，才能做到平顺自如。这些研究成果是在 20世纪 80年代才逐渐认识的。时至今日我们仅认识了帕金森病累及锥体外系中的几条神经 通路，还不足以全部解释帕金森病的所有疑问，更多的研究仍然在探索之中。因此 100多年 前的神经内、外科医生，都不知道帕金森病的受累神经通路所在，此时的手术完全是处于“盲 人摸象”的阶段。由于当时还没有立体定向技术，所以不得不通过开放性手术，切除覆盖在 目标脑结构表面的神经组织才能到达预期的目标。导致即使手术确实可以改善部分帕金森病 症状，但是由于手术创伤大，患者会遗留各种神经功能的障碍。 1.1早期的探索及对皮质脊髓束的尝试 最早的尝试是由英国伦敦的 Horsley 于 1890 年在著名的《英国医学期刊》杂志上报道 的运动皮层切除技术，1912年法国的 Leriche也报道了相似的皮层热凝治疗技术，但是效果 并不是那么好。而那个时期的更多学者，还在尝试从脊髓入手治疗帕金森病。1911年 Foerster 认为切除了双侧颈髓的神经后根可以轻微改善手臂的功能，但是其他医生却无法重复这一手 术的效果，与之相似的其他各类颈髓部分性选择性切除手术，也都效果不佳。但是医生们并 没有止步，随着对皮质脊髓束认识的逐渐加深，他们对运动皮层和皮质脊髓束的干预进入了 高峰。 1939年Bucy和Case切除了一位外伤后遗症患者的静止性震颤和意向性震颤患者的运 动皮层，改善了他的震颤症状，患者仅残留有轻偏瘫。虽然这位患者不是帕金森病，但是却 启发了其他神经外科医生。其后，一些医生开展了针对运动皮层的各种手术，如皮层电凝、 皮层切除、皮层下切断等等治疗方法。但是到了 20世纪 50年代，对运动皮层的干预被彻底 否定了，因为虽然患者的震颤症状获得了一些改善，但是对于少动和僵硬的治疗效果几乎没 有，患者术后的生活质量没有改善，而且手术并发症还比较高。随后，医生们又展开了对皮 质脊髓束的其他位置的探索。切断位于中脑的大脑脚可以抑制部分震颤，但是却引起患者出 现偏瘫，这一结果自然是患者无法接受的。切断位于脊髓腹侧的皮质脊髓束也可以改善患者 单侧肢体的震颤与僵直症状，但这会导致患者出现尿潴留、对侧肢体偏瘫、痛温觉减退、手 术侧肩部疼痛等并发症。于是医生们意识到，皮质脊髓束不是合适的手术靶点。 1.2对锥体外系的干预 1939 年 Meyers 第一次经脑室入路对右侧基底节内的尾状核头进行切除，获得了比较 良好的结果，但是由于他后来无法复制自己切除尾状核头带来的治疗效果，所以他系统性选 择性的切除某些椎体外系的特定结构，如内囊前肢、离苍白球纤维等。12 年后，他发表了 对 38 名患者随访 2 年的手术结果，发现切除离苍白球纤维治疗震颤、僵硬症状效果最好。 虽然这种手术有效率达到 60%，但是死亡率达到 15.7%，所以该手术无法推广，但是从此 之后，苍白球就进入了医生们的视野。 到了 1950年代，苍白球和豆状核袢仍然是功能神经外科医生的首选，不同的手术入路 切除苍白球，甚至结扎脉络膜前动脉导致苍白球梗死，都可以改善运动症状，其中切除苍白 球内侧部可以改善 65%的震颤和僵直，而死亡率降低到 7.5%。遗憾的是，因为手术具有较 高的残死率，这类手术最终还是被放弃了。但是这些研究结果奠定了苍白球内侧部及离苍白 球纤维，成为其后立体定向功能神经外科的治疗靶点，苍白球内侧部在几十年后逐步成为了 立体定向毁损手术与脑深部电刺激手术的重要靶点。 二、立体定向（闭合性）功能神经外科 2