伤寒论中四逆汤证的研讨－陈瑞春.pdfVIP

中医资料下载站 TCM999.5 最全的中医资料库 《伤寒论》中四逆汤证的研讨－陈瑞春 《伤寒论》是一部以辨证论治为核心的经典著作，它的特点 是以六经为纲，详析八纲八法。其中虽无八纲八法之名，而 确有八纲八法之实。四逆汤就是温法之一，兹就其理法方药 等略述于后. 一、主证 四逆汤是少阴病寒化证的主方，其主证有四肢厥逆、无 热恶寒、神疲困倦、下利清谷，脉沉微细(舌色淡红或紫而 青滞)或无苔而中心淡黑，或舌质娇嫩而胖大等。这都是少 阴阳气虚馁、寒邪直中或由表入里所致。阳气不能温煦四末， 则阴阳之气不相顺接而四肢厥逆。少阴病虽有反发热，乃是 伤寒的两感证。而本证阳气不支，阴寒内盛，所以只恶寒而 不发热。如果发热的话就不能与四逆证同语。由于阳气不能 充养头脑，神志困倦而欲寐，次其人似睡非睡，呼唤即醒， 醒而旋即又睡，并非实热充斥不识人的昏睡。少阴主水火两 藏，其病非火病即水病；水从寒化则为寒证，火从热化则为 热证，但其间必因寒入少阴，火败水盛才能导致为本证，当 其火败水盛，水邪趋于肠胃则下利，阳气不运则完谷不化， 阳气无力鼓动血脉，则脉沉而微细；沉为在里，微主气虚， 细主血虚，虚人感邪，阳不足与之争，反为邪围，凡此诸证， 皆属少阴阳虚阴盛所致。这种阳虚阴盛的四逆证，采用峻温 回阳的四逆汤以救其逆，自是理所当然。四逆汤是姜、附、 中医资料下载库 请记住我们的域名：TCM999.5 中医资料下载站 TCM999.5 最全的中医资料库 草三者组成：附于大辛大热，气味雄厚，通行十二经脉无处 不到；干姜性味辛温，固守中州；伍炙草之甘，以缓姜、附 之急而补益中土，药味虽简，配伍谨严，两用辛温，一走一 守，又甘又缓，兵将俱备，何有不败之寇，追溯其源，实即 《内经》“寒者热之”、“治寒以热”的具体运用，故为救逆 的首方。 二、病机 《伤寒论》用四逆汤者，遍及太阳、阳明、太阴、少阴、 厥阴诸篇。有因寒邪直中，有因表邪人里，有因伤阳气致阴 寒甚者。虽然寒邪的来路不一，邪之所伤的深浅有别，而寒 者热之的治法则是一致的。太阳“伤寒，医下之，续得下利， 清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者， 急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。徐灵胎说：此 误下之证，邪在外们引之入阴，故便清谷，阳气不脱而危， 虽然表证未除，而救里为急……”说明表里同病，里证急于 表证者应先救里，俟里和而后表解。因为，如果先治可缓的 表证，忽视泄利下脱的危候，宾主倒置则治必有失。须知先 表后里的定法中别有治法，所以在后一条又说“病发热头痛， 脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。同样 是表里同病本条发热头痛表证可知，然独一里脉，治法则应 权宜，虽然只此“脉反沉”，但可知寒邪人里伤阳之甚；所 谓正虚之处便是藏邪之地，邪之所凑其气必虚，此虽表里同 中医资料下载库 请记住我们的域名：TCM999.5 中医资料下载站 TCM999.5 最全的中医资料库 病，亦不可拘泥先表后里的定法，应细觅其治法，方不致误。 至于阳明篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主 之”，柯韵伯说：“脉浮为在表，迟为在脏，浮中见迟是浮为 表虚，迟为脏寒，未经妄下而利清谷，是表为热，里真寒矣。” 本篇独此一条弃寒就温的治法，个人认为，其童重在辨证求 因，和临证的鉴别，虽未明原因如何，但从条文的前后连贯 得知(前条为汗多面渴的猪苓汤禁例，后条为里虚的胃中虚 冷)，本条是先病伏寒，或是苦寒过甚，诛伐无过的缘故， 也是表里同病里寒偏重的变局，如果表热里寒的话，则当温 清并用，始得寒热俱除。所以以上三条只能是四逆汤例证的 旁支，而其主题还应从太阴、少阴、厥阴着眼，如自利不渴 者，属太阴当温之，宜服四逆。又如少阴病脉沉者，急温之， 宜四逆汤。以及少阴病胸中有寒实，不当吐而当温之宜四逆 汤。厥阴篇的“大汗出，若大下利，热不去内拘急……又下 利厥逆而恶寒，四逆汤主之”；霍乱篇“吐利汗出，发热恶 寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；“既吐且利，小 便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四 逆汤主之”等等，都说明了三阴病中一旦出现四逆证的时候， 多是少阴阳气衰败之证。尤在泾说“下利厥逆而恶寒，则不 特无与内守，亦并不为外护矣”。可见少阴病神疲困倦的欲 寐，和气血俱虚的微细之脉并见，而又复加亡阳脱液的下利 等症，用四逆汤回阳救逆，驱散阴霾，才能敷其垂危之急， 中医资料下载库 请记住我们的域名：TCM999.5 中医资料下载站 TCM999.5 最全的中医资料库 不然，稍纵即逝，大势告溃，故有人说少阴最多死证，称少 阴病为生死关，