受过医生的诊察、治疗、用药、手术.PDF

被保险人告知事项： 1. 近期诊治：在过去六个月内是否做过诊断性检查如X光、超声波、CT、心电图、活体检查、验血、验尿以及是否接 受过医生的诊察、治疗、用药、手术？ 2. 是否曾患有或正在患有或被告知患有下列症状、疾病或因此而接受治疗？ A. 反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、心慌、气急、不能平卧、口唇发紫、淤血、鼻出血、反复牙龈出血、呕血、 咳血、浮肿、腹痛、便血、血尿、尿蛋白、肿块、黄疸、声嘶、关节红肿或酸痛；或曾在过去六个月内持续一 周以上出现下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或皮肤溃烂； B. 高血压、风湿性心脏病、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心肌炎、先天性心脏病、心瓣膜疾病、传导阻 滞、心律失常、动脉瘤、下肢静脉曲张??其他心脏或血管疾病； C. 肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺结核、肺大泡、胸膜炎、气胸、尘肺或其他呼吸系统疾病； D. 消化性溃疡或出血、食道静脉曲张、脾大、肠梗阻、结肠炎、肝炎、肝炎病毒携带、肝硬化、脂肪肝、血吸虫 肝病、胆石症、胰腺炎或其他消化系统疾病； E. 尿路结石或感染、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、急慢性肾炎或其他泌尿系统疾病； F. 癌症、肿瘤、肿物、囊肿、息肉等； G. 何杰金氏病、再生障碍性贫血、白血病、血友病、紫癜、脾脏疾病或其他血液系统疾病，或被建议不宜献血； H. 甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、高脂血症、痛风或其他内分泌系统或代谢性疾病； I. 精神分裂症、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、神经麻痹、瘫痪、中风、帕金森氏病、多发性硬化脑外 伤后综合症、癫痫或其他神经系统疾病或精神疾病； J. 红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节病、脊髓疾病、多发性硬化、重症肌无力、椎间盘凸出、肌肉、骨骼、关节疾 病或结缔组织疾病； K. 职业病、特殊物质过敏、中毒（铅、汞、农药、煤气等）后遗症； L. 眼、耳、鼻、咽、喉或口腔疾病； M. 梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性传播疾病；您及您的配偶是否曾接受艾滋病毒（HIV）的检验（如有请提供 检查结果）； N. 是否还有以上未述及的症状、疾病或接受治疗。 3. 身体残疾状况：有无智能障碍，是否失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症；有无五官、脊柱、胸廓、四肢、手指、 足趾畸形或功能障碍；有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、运动及中枢神经系统机能障碍？ 4. 您的家属是否曾患有高血压、肾病、心脏病、肝肾囊肿、肝硬化、糖尿病、白血病、结核病、多发性硬化症、癌症 或曾被发现为乙肝病毒携带者或其他肝炎及病毒携带者？ 5. 妇女适用 A、现在是否怀孕？如是，已怀孕_____月。 B、是否曾有任何乳腺或妇科病症或分娩前后综合症？ C、是否曾被建议做重复的宫颈涂片、乳腺检查、乳腺X光检查或乳腺活体检查？ D、是否曾因月经不调而就诊？ E、是否曾因性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊？ F、本人或家庭成员中，是否曾有人患过乳癌？