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受过医生的诊察、治疗、用药、手术.PDF
被保险人告知事项:
1. 近期诊治:在过去六个月内是否做过诊断性检查如X光、超声波、CT、心电图、活体检查、验血、验尿以及是否接
受过医生的诊察、治疗、用药、手术?
2. 是否曾患有或正在患有或被告知患有下列症状、疾病或因此而接受治疗?
A. 反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、心慌、气急、不能平卧、口唇发紫、淤血、鼻出血、反复牙龈出血、呕血、
咳血、浮肿、腹痛、便血、血尿、尿蛋白、肿块、黄疸、声嘶、关节红肿或酸痛;或曾在过去六个月内持续一
周以上出现下列症状:体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或皮肤溃烂;
B. 高血压、风湿性心脏病、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心肌炎、先天性心脏病、心瓣膜疾病、传导阻
滞、心律失常、动脉瘤、下肢静脉曲张??其他心脏或血管疾病;
C. 肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺结核、肺大泡、胸膜炎、气胸、尘肺或其他呼吸系统疾病;
D. 消化性溃疡或出血、食道静脉曲张、脾大、肠梗阻、结肠炎、肝炎、肝炎病毒携带、肝硬化、脂肪肝、血吸虫
肝病、胆石症、胰腺炎或其他消化系统疾病;
E. 尿路结石或感染、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、急慢性肾炎或其他泌尿系统疾病;
F. 癌症、肿瘤、肿物、囊肿、息肉等;
G. 何杰金氏病、再生障碍性贫血、白血病、血友病、紫癜、脾脏疾病或其他血液系统疾病,或被建议不宜献血;
H. 甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、高脂血症、痛风或其他内分泌系统或代谢性疾病;
I. 精神分裂症、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、神经麻痹、瘫痪、中风、帕金森氏病、多发性硬化脑外
伤后综合症、癫痫或其他神经系统疾病或精神疾病;
J. 红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节病、脊髓疾病、多发性硬化、重症肌无力、椎间盘凸出、肌肉、骨骼、关节疾
病或结缔组织疾病;
K. 职业病、特殊物质过敏、中毒(铅、汞、农药、煤气等)后遗症;
L. 眼、耳、鼻、咽、喉或口腔疾病;
M. 梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性传播疾病;您及您的配偶是否曾接受艾滋病毒(HIV)的检验(如有请提供
检查结果);
N. 是否还有以上未述及的症状、疾病或接受治疗。
3. 身体残疾状况:有无智能障碍,是否失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症;有无五官、脊柱、胸廓、四肢、手指、
足趾畸形或功能障碍;有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、运动及中枢神经系统机能障碍?
4. 您的家属是否曾患有高血压、肾病、心脏病、肝肾囊肿、肝硬化、糖尿病、白血病、结核病、多发性硬化症、癌症
或曾被发现为乙肝病毒携带者或其他肝炎及病毒携带者?
5. 妇女适用
A、现在是否怀孕?如是,已怀孕_____月。
B、是否曾有任何乳腺或妇科病症或分娩前后综合症?
C、是否曾被建议做重复的宫颈涂片、乳腺检查、乳腺X光检查或乳腺活体检查?
D、是否曾因月经不调而就诊?
E、是否曾因性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊?
F、本人或家庭成员中,是否曾有人患过乳癌?
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