102学年一四健检学生同意书附件doc.doc-竹东国小.doc

PAGE 89  PAGE 3 學生健康檢查說明暨受檢同意書 親愛的家長您好： 　 為增進家長及學校更加瞭解 貴子弟的健康情形，本校依據92年6月25日教育部台參字第0920082231A號、行政院衛生署署授國字第0920008137號令發佈之『學生健康檢查實施辦法』辦理。健康檢查是一種積極預防保健的篩檢措施，檢查結果可做為學生健康自我管理的依據，並提供教師做為安排學生學習活動之參考，透過檢查早期發現、早期治療，以維護及促進學生健康。同時，若檢查有異常即需要進一步複查矯治；若檢查結果為陰性表示檢查當時沒有明顯異常，對於未來的健康狀況，仍建議持續定期接受相關之健康檢查。 本校擬於102年 11月 20日(三)由 竹信醫院 組成之健康檢查醫療團隊蒞校進行學生健康檢查，請貴家長詳閱辦理內容及相關注意事項說明： （一）檢查項目： 頭、頸、眼、耳、鼻、喉、口腔、胸（含心肺、胸廓異常等）、腹部(含異常腫大等)泌尿生殖器、脊柱四肢、皮膚、寄生蟲、尿液等。 （二）當天請穿著體育服裝（或上下身可分開的服裝），天氣冷可另加外套，避免穿緊身套頭服裝。 （三）如果同意受檢，當天請勿缺席；若因故缺席，請通知老師轉知健康中心，應配合另擇期補行檢查。 （四）檢查前請做好個人衛生（前一晚沐浴；吃完早餐或午餐請刷牙），以方便醫生檢查。 （五）胸部、腹部及男生泌尿生殖器檢查時，檢查場地會有安全及適當之遮蔽，並有老師、工作人員、志工媽媽或醫護人員在現場協助，維護學生隱私。檢查胸、腹部時會鬆開衣服，進行觸診、叩診或聽診；檢查男生泌尿生殖器官時，會請他將褲子褪下（女生則不會），露出腹部和大腿，以便進行觸診及視診，請您給予貴子弟妥適說明，以減輕焦慮。基於尊重隱私權如您不同意貴子弟在校內進行胸、腹部、泌尿生殖器檢查，請您自行帶至醫療院所檢查，費用自理，並於 11 月 15 日前繳交正式檢查報告至健康中心彙整。 （六）本校執行健康檢查工作完成時，會發給學生「健康檢查結果通知單」，若檢查結果初步發現有異常，請您陪同子女前往醫療院所進行複查，並將複查及矯治結果註記於「健康檢查結果通知單」之回條上交還學校老師。學校將依複檢結果建立學生健康資料，進行學生健康追蹤管理。 （七）如有任何疑問，歡迎您逕洽學校衛生組或健康中心詢問，電話：03-5962025 轉 07 。 感謝您對本次活動的支持，敬請繼續與我們共同關心貴子弟的健康，養成學生良好的衛生保健習慣。 竹東學校 健康中心敬啟 102 年 11 月 08 日 （請沿此線撕下後交由貴子弟於 / 前交回導師送回健康中心備查） 學生電腦條碼姓名標籤黏貼處 竹東國小學學生健康檢查回條暨受檢同意書 　 年　　　班 座號 　　 姓名： 　 （茲僅以勾選方式請二者勾選其一） □ 1.本人（家長）及學生已詳閱並知悉本通知各項說明，並同意在校內配合健康檢查各項內容實施檢查。 □ 2.本人（家長）及學生已詳閱並知悉本通知各項說明，配合健康檢查，但不願在校內接受下列勾選項目之檢查： □胸部 □腹部 □泌尿生殖器檢查 □皮膚，會自行帶至醫療院所檢查，並於 11月 15日前繳交正式檢查報告至健康中心彙整。 家長請以原子筆簽全名：　　　　　 102 年 月 日 行到院健康檢查結果報告書 年 班 座號 姓名＿＿＿＿＿＿??? 校方已知悉貴家長不同意在校內接受□胸部、□腹部、□泌尿生殖器檢查□皮膚，會自行且自費帶至醫療院所檢查，請家長於 11月18日前繳交自行到院檢查之正式檢查報告正本至健康中心彙整（副本請自存）。謝謝！ 檢查日期：＿＿＿年 ＿＿＿月 ＿＿＿日 檢查醫療院所名稱（請由院方填寫）： 檢查醫師（請由醫師填寫）： 檢查結果： ?無明顯異常 ?有異常，異常項目如下： 檢查項目檢 查 內 容 及 結 果胸部?心肺疾病 ?胸廓異常 ?其他 腹部?異常腫大 ?其他 泌尿生殖?隱睪 ?包皮異常 ?精索靜脈曲張 ?其他 皮 膚□癬 □疥瘡 □疣 □異位性皮膚炎□濕疹 □其