ATS新医院内肺炎指南(中文WORD版).doc

PAGE  PAGE 36 美国胸科学会文件 医院获得性、呼吸机相关性、卫生保健相关性肺炎的治疗指南 这份美国胸科学会与美国感染病学会的官方声明分别于2004年12月和2004年10月获得美国胸科学会理事会与美国感染病学会指南委员会批准。 内容 经营综合报告 引言 应用于准备指南的方法 流行病学 发病率 病原学 主要的流行病学要点 发病机理 发病机理的要点 可修正的危险因素 插管与机械通气 吸痰，体位及肠内营养 Modulation of Colonization：抗微生物制剂和抗生素 应激性出血预防、输血及血糖控制 对可修正的危险因素的要点及建议 诊断试验 对诊断试验的要点及建议 诊断策略及方法 临床策略 细菌学策略 建议的诊断策略 对比较诊断策略的要点及建议 医院获得性肺炎的抗生素治疗 一般方法 初始经验性抗菌素治疗 抗生素的合理选择以及合适剂量 局部抗生素滴入和雾化吸入 联合治疗VS单药治疗 疗程 对最佳抗生素治疗的要点及建议 特异的抗生素治疗方案（针对不同病原体的特异性抗生素治疗） 抗生素的异质性和抗生素轮换（循环）使用的疗效 疗效判定（治疗反应） 经验抗生素治疗方案的调整 病情缓解（Normal Pattern of Resolution）的定义 病情恶化以及治疗失败的原因 对治疗无效患者的评估 对治效评估的要点及建议 经验的性能指标 经营综合报告 自1996年ATS有关院内获得性肺炎指南公布以来，已有了许多新的进展，迫切要求一个新的针对HAP(包 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 DOI: 10.1164/rccm.200405-644ST Internet address: 括HCAP和VAP)的循证指南。本次更新由ATS和美国感染性疾病协会(IDSA)联合委员会起草，聚焦于成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调感染的可改变危险因素。另外，指南回顾了HAP的微生物学，着重强调多药耐药(MDR)细菌病原体，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。指南涉及的有关诊断方面的争论包括采用直接选择的半定量或定量微生物学方法，以有助于进行适当的抗菌药物治疗；对下呼吸道细菌采样的重要性；以及临床和细菌学方法的基本原理。我们还建议对治疗无效患者另外进行诊断和治疗评估。本次为着重于VAP问题的循证指南，因为有关无插管的HAP患者以及HCAP的可采用资料远少于VAP。以此外推，指南建议无插管及进行机械通气的患者须按VAP患者进行治疗，采用相同的方法确定特殊病原体感染的危险因素。 这个针对HAP、VAP和HCAP循证指南的主要目标是强调根据微生物培养和患者的临床反应，早期应用合适的抗菌药物足量治疗，同时早期抗菌药物的降级使用避免抗菌药物滥用，并缩短疗程（and shortening the duration of therapy to the minimum effective period）。指南认可在不同医院间以及不同时期存在细菌学的变化，推荐在对具体临床病例进行治疗时应考虑地方微生物学资料制定治疗方案。初期的抗菌药物经验治疗方法把患者分成2类。其中一类为HAP、VAP或HCAP的早期患者，无MDR病原体的危险因素，无需接受广谱抗菌药物治疗。第二类为后期（迟发）肺炎患者，或有其它MDR病原体感染的危险因素，需要接受广谱抗菌药物治疗。 ????关于这个新循证指南的一些重要要点和原则： HCAP包括在HAP和VAP中，此类患者必须就MDR病原体进行治疗。 尽管在开始抗菌药物治疗前，所有患者都必须行下呼吸道样本痰培养，但对危急患者不能因为采集样本而延迟治疗。 半定量或定量培养检测结果均适用于HAP患者的治疗。 可通过支气管镜检（bronchoscopically）或非支气管镜检（bronchoscopically）获得下呼吸道培养物，并进行定量或半定量培养。 定量培养可增大HAP诊断的特异性而无有害影响，根据地方专家评定和经验选择具体定量技术。 过去72小时内未改变过抗菌药物的患者如下呼吸道培养结果阴性，可中止抗菌药物治疗。 早期合适的广谱抗菌药物治疗必须予足够剂量以优化抗菌疗效。 经验治疗方案必须包括与患者近期接受的抗菌药物不同的类别。 治疗HAP时，对于特殊的病原体可使用联合疗法。当与β-内酰胺类联用治疗铜绿假单胞菌性肺炎，可考虑采取短期(5天)联用氨基糖苷类药物。 利奈唑胺(linezolid)可作为万古霉素替换药物。未经证实的初步资料显示，对已确诊的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的VAP，利奈唑胺优于万古霉素。 耐碳青霉烯不动杆菌属引起的VAP可考虑应用多粘菌素(Colistin)治疗。 对由某些MDR病原体