三门峡市城镇职工基本医疗保险重症慢性病鉴定表.doc

★★★★★ 三门峡市城镇职工基本医疗保险重症慢性病鉴定表 姓名性别年龄 医保证号住址联系电话病 情 及 诊 断 鉴定专家（签名）：医保部门意见有效期自 年 月 日至 年 月 日备注： 诊断材料粘贴处序号病种名称需粘贴的病情材料1慢性肾功能衰竭透析肾功能 尿常规 血常规2肾 骨 骨髓移植出院证或手术证明3恶性肿瘤病理检查或相关资料 出院证4糖尿病并发症血糖 尿常规 眼底检查5脑血管意外后遗症CT6阻塞性肺气肿胸片或CT7肺结核胸片或CT 痰涂片或痰培养8再生障碍性贫血血常规 骨髓穿刺9 慢性肝炎、肝硬化中晚期B超 肝功 免疫学检查10Ⅱ以上心衰心电图 胸片或心脏B超11Ⅱ期以上高血压症心电图 尿常规 眼底 胸片或心脏B超注：需粘贴的材料为鉴定病情必须材料。本次检查结果贴原件，以前检查 结果贴复印件，原件在专家诊断后患者自己保存。 编号： 单位： 姓名： 三门峡市城镇职工基本医疗保险重症慢性病 鉴 定 表 三门峡市城镇职工基本医疗保险 重 症 慢 性 病 认 定 申 请 表 年 月 日 姓名性别年龄 照 片单位电话住址患者病症 申请人（签名） 注：“患者病症”涉及有医疗机构诊断材料的，请将医疗机构诊断材料复印件粘贴 在《鉴定表》的诊断材料粘贴处。 既往鉴定治疗情况 2002年度（2002.7.1～2003.6.30）鉴定通过病种第 种，报销额 元 2003年度（2003.7.1～2004.6.30）鉴定通过病种第 种，报销额 元2003年度定点诊疗单位： 2004年度拟定点诊疗单位：日常使用药品名称、剂量，诊疗项目名称、次数：日常诊疗消费额（指符合医保规定的报销前费用）： 治疗期： 元/月， 每年度 元备注： 豆丁致力于构建全球领先的文档发布与销售平台，面向世界范围提供便捷、安全、专业、有效的文档营销服务。包括中国、日本、韩国、北美、欧洲等在内的豆丁全球分站，将面向全球各地的文档拥有者和代理商提供服务，帮助他们把文档发行到世界的每一个角落。豆丁正在全球各地建立便捷、安全、高效的支付与兑换渠道，为每一位用户提供优质的文档交易和账务服务。