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乳腺癌临床路径 （2009版） 一、乳腺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50） 行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛； 体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等； 辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等； 病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著， 人民军医出版社） 活检+改良根治术：明确乳腺癌患者； 保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者； 其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等； 4．必要时可行前哨淋巴结活检等。 （四）标准住院日为≤18天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码； 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。 血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查； 胸部X光片、心电图； 乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等； 根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 预防性用药时间为术前30分钟； 手术超过3小时加用1次抗菌药物； 4．术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第 ≤6天。 麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）； 手术方式：乳腺癌切除术； 手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等； 输血：视术中情况而定； 病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查； 其他：必要时术后应用镇痛泵。 （九）术后住院恢复≤12 天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）； 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）有无变异及原因分析。 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗； 不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术； 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术； 行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶； 术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检； 患者其他方面的原因； 本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。 二、乳腺癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18 天 时间住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 书写病历 开具化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期上级医师查房 完成术前准备与术前评估 穿刺活检（视情况而定） 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项实施手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 重 点 医 嘱长期医嘱： Ⅱ级护理 普食 临时医嘱： 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查， 感染性疾病筛查 胸部X光片、心电图 乳腺彩超、钼靶摄片 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定） 必要时行乳管镜、核磁检查长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 术前禁食水 预防性抗菌药物应用 一次性导尿（必要时）长期医嘱： 明日普食 腋窝引流计量 尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱： 全麻或局麻术后 心电监护 吸氧 静脉输液主要护理