北京市养老服务合同.doc - 北京市大兴区颐乐养老院养老服务合同.doc

PAGE  PAGE 15 北京市养老服务合同 A类 合同编号： 本合同适用于具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部费用，但需要第三方提供保证担保的入住老人。此种情况下，丙方同时为乙方指定的代理人和联系人。 甲方（养老服务机构）： 法定代表人： 地址： 电话： 邮编： 乙方（入住老人）：姓名 性别 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 丙方（保证人，包括但不限于入住老人的配偶、法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人）： （丙方为个人的，填写：） 姓名 性别 身份证号 与乙方（ ）关系： 住址： 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话： 手机号： （丙方为单位的，填写：） 单位名称： 法定代表人（或负责人）： 企业或事业法人登记号码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 联系人： 手机号： 鉴于： 1、甲方 （养老服务机构名称）是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务； 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的 （养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用； 3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的保证人，保证期限同主债务期限，如主债务期限延长，则担保责任期限延长； 4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。 为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、接收条件：乙方无精神病、无传染性疾病。 2、入住程序： 乙方符合入住条件的，应按照以下程序办理入住手续： （1）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》。（体检项目包括： 精神健康状况、传染性疾病、 等）。 该体检报告作为本合同附件三，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。 （2）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件四。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。 （3）自理能力测评 甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，各方同意《自理能力测评报告》作为本合同附件五。根据测评报告，确定乙方为 （在以下三种情况中选择一种）： ①生活自理老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。 （4）填写《入住登记表》（见本合同附件六）。 第二条 服务地点及服务设施 1、甲方提供养老服务的地点为：北京市 区