心肌梗死心电图诊断进展是.ppt

马向荣 ;—、急性心肌梗死（AMI）的再定义及相关心电图标准 ;1、世界卫生组织（WHO）曾对AMI的诊断标准定义如下：;2、近年来大规模临床研究发现：仅约有的缺血性胸 痛证实为AMI；另一方面，近一半已证实为心肌梗死的患者心电图上没有ST段抬高。这些重要数据使血清心肌标记物对AMI的诊断价值上升到举足轻重的位置。尤其反映心肌坏死的新的标记物肌钙蛋白TnT或Tnl的发现，成为对AMI标准进行再定义的重要数据。;3、 2000年，欧洲心脏病学会（ESC）/ 美国心脏病学会（ACC）根据目前的临床实践、流行病学研究和临床实验结果，对AMI又作出新的和更精确的定义：; ⑴有典型的心肌坏死生化标记物（肌钙蛋白或CK-MB）的升高与回落； ⑵同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死；①有心肌缺血症状；②出现病理性Q波；③ST段抬高或压低；④冠状动脉介入治疗（PTCA）术后。 ; 4、现有的检测技术已能识别重量＜1g的心肌坏死灶，新的定义反映了关于心肌梗死的新概念，即心肌缺血引起的任何大小的心肌坏死灶均应定义为心肌梗死。这个标准无疑提高了诊断心肌梗死（包括微梗死）的敏感性，意味着更多的患者在早期可得到诊断和治疗。 ; 5、在不稳定性心绞痛和无Q波心肌梗死之间，有一些患者CK-B轻度升高或者不升高，但TnT或者Tnl升高，这些患者的病变可被称为微小心肌损伤（minol myocardial injury）或微梗死（microinfarction ,infartlet），新的分型将此类患者列入了心肌梗死的范围。 ; 6、鉴于AMI的新定义，欧洲心脏病学会/美国心脏病学会心电图工作组对心肌梗死的心电图标准也作了相应的定义。由于AMI的早期所表现的ST段抬高若不及时诊断和干预，大多数将演变为Q波型心肌梗死。因此，在新的标准中又提出了进展性急性心肌梗死（evolving AMI）的概念.当心电图上出现ST段抬高并满足表中ST段抬高的标准结合心肌生化标记物的异常就应考为进展性AMI，使绝大多数AMI患者在早期即获得明确诊断并及时处理，从而极大地改善了病人的预后。 ; 表1 新的急性心肌梗死心电图标准 ;二、急性心肌梗死分类的演变;1、根据GUSTO-Π的资料，目前AMI不再分为Q波型心肌梗死和无Q波型心肌梗死。这是因为：MI早期心电图只出现ST段和T波的变化，坏死型Q波一般在8～12h出现，14%患者坏死型Q波出现于第3日，个别病例延迟1周出现，因此，Q波形心肌梗死或无Q波形心肌梗死只能是一个回顾性诊断。由于溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波。透壁/心内膜下或Q波型/无Q波型心肌梗死都是心机坏死的表现或后果 ， ;2、根据临床实用的原则，将AMI分为ST段抬高的心肌梗死和无ST段抬高的心肌梗死两类。 现有的资料表明，这两类之间在病理上有所不同，所采用的治疗方法也不同。ST段抬高的心肌梗死反映冠状动脉发生血栓性闭塞，应采用溶栓治疗，而无ST段抬高的心肌梗死反映冠脉血栓形成以血小板为主，溶栓治疗无益，应采用抗血小板药物治疗。两组的临床情况及预后不同。以ST段抬高否代替传统的Q波分类突出了早期干预的重要性，可根据ST段是否抬高及时采取针对性和有效的干预方法，极大地改善了患者的预后，体现了对冠心病的新认识及近年诊疗技术的重大进展。 ;三、心电图与急性冠脉综合征;.;2．心电图在急性冠状动脉综合征分类中的作用 ACS的治疗决策主要取决于ST段是否抬高， 因此可分为ST段抬高的ACS和ST段不抬高的ACS。前者大部分发展为Q波型心肌梗死，少部分为无Q波型心肌梗死；后者大多为无Q波心肌梗死或不稳定型心绞痛。近年来已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的早期有效的干预方法（抗栓、溶栓、介入治疗），应在Q波出现之前早期干预，而ST段抬高是干预的早期标记。（接下页）; 在临床上，对ST段抬高的患者，还应注意鉴别诊断，排除左心室室壁瘤、心包炎、变异性心绞痛、早期复极综合征和预激综合征等。最近欧洲心脏病学会公布的注册登记的资料显示，无ST段抬高的急性冠脉综合征又占全部该综合征患者的半数以上，已超出了ST段抬高的心肌梗死，我国患者比例的变化趋势与欧洲一致，因此应重视无ST段抬高的急性冠脉综合征的防治。 ;3．心电图在急性冠状动脉综合征危险分层及预后判断中的作用。 近年大规模临床试验结果证明：心电图异常的性质及其程度可提供重要的预后信息。几个重要的观察显示，ACS伴束支阻滞、自主心律或心室肥厚的病人的死亡率最高；其次是有ST段改变（抬高或压低）的病人；孤立的T波倒置或心电图正常的病人危险性最低。临床试验结果表明：心电图异常表