心胸外科、泌尿外科重点资擒结.doc

第三十六章 胸部损伤 1．胸部创伤thoracic trauma的分类：根据是否穿破全层胸壁，造成胸膜腔与外界沟通，分为：闭合性胸外伤、开放性胸外伤 2．胸腹联合伤：开放性或闭合性胸部创伤，如果膈肌损伤造成胸腔和腹腔贯通，同时伤及腹腔脏器，此类多发性创伤统称为胸腹联合伤。 3．胸部外伤的治疗原则： （重点！！！） 恢复胸壁的完整性 恢复胸壁的正常运动 恢复胸膜腔负压 保持呼吸道通畅 防治休克 4．开胸探查指征：（重点！！！） 胸膜腔内进行性出血 心脏、大血管损伤性出血 经胸膜腔闭式引流后仍大量漏气，有严重的肺裂伤或气管、支气管裂伤 食管损伤，食管裂伤 胸腹联合伤，伴膈肌损伤 胸内存留较大异物 胸壁大块缺损 5．胸膜腔闭式引流 适应证：气胸、血胸、脓胸、开胸术后。 排气——锁骨中线第二、三肋间或胸大肌外缘第三肋间 排液——腋中线与腋后线之间胸腔低位 6．心脏危险区：上至锁骨，两侧至锁骨中线，下至剑突下，围成德区域成为心脏危险区。（重点！！） 7．肋骨骨折最易折断部位：4～7肋（长而薄） 8．肋骨骨折的分类：单纯肋骨骨折（单根单处和多根单处）和多根多处肋骨骨折（连枷胸） 9．连枷胸flail chest：多根多处肋骨骨折，可造成局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，这种胸廓称作“连枷胸”。（重点！！） 10．反常呼吸运动：当发生胸壁软化时，吸气时软化区的胸壁内陷，而不随其余胸壁向外扩展；呼气时相反，软化区向外鼓出，这种胸壁呼吸运动与正常的胸壁运动相反，称作反常呼吸运动。（重点！！！） 11．肋骨骨折的临床表现： 局部疼痛和压痛，胸廓挤压征（+），骨擦音或骨擦感； 反常呼吸运动； 呼吸困难，呼衰，休克； 肺感染 12．肋骨骨折的病生理特点：（重点！！！） 连枷胸→肺挫伤→肺通气减少→呼吸衰竭； 连枷胸→反常呼吸运动→残气在健肺和患肺之间对流→呼吸衰竭； 反常呼吸运动→纵膈扑动→回心血量减少→心排量减少→循环衰竭。 13．肋骨骨折的治疗原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。（重点！！） 14．闭合性气胸：肺组织、支气管破裂导致气体进入胸膜腔压迫肺组织，裂口封闭不再漏气，胸内压低于大气压。轻微者不需处理，积气多者胸膜腔穿刺或闭式引流。 15．开放性气胸：胸膜腔通过胸壁和外界相通。使外界气体经过这一通道进出胸膜腔，胸内压等于大气压。 纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。 16．张力性气胸tension pneumothorax：肺裂伤或支气管裂伤以及胸壁伤口与胸膜腔相通并且形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔只进不出积累增多，患侧胸膜腔内压力不断升高。 17．三种气胸比较： 特点闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气体流向裂口闭合，气胸稳定气体自由进出胸膜腔活瓣，气体只进不出胸内压低于大气压等于大气压高于大气压纵膈位置健侧移位健侧移位，纵膈扑动明显健侧移位，腔静脉受压；纵膈及皮下气肿症状无症状或呼吸困难明显呼吸困难极度呼吸困难，大汗淋漓体征气管健侧移位，伤侧鼓音，呼吸音降低气管健侧移位，伤侧鼓音，呼吸音消失气管明显健侧移位，伤侧鼓音，呼吸音消失X线伤侧胸腔积气，肺萎陷伤侧胸腔大量积气，肺萎陷伤侧胸腔严重积气，肺完全萎陷急救处理轻微者不需处理，积气多者胸膜腔穿刺或闭式引流。封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，再行胸膜腔穿刺或闭式引流。立即排气，降低胸膜腔内压力。18．血胸hemothorax：胸部损伤导致胸膜腔内积血 19．Progressive hemothorax：进行性血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血。（重点！！！） 20．进行性血胸的判断方法：（极其重要！！！） 脉搏逐渐增快，血压持续下降。 经输血补液后，血压不回升，或升高后又下降。 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低。 胸膜腔穿刺抽出积血后，很快积血又增多。 胸片示积血持续增加。 连续观察胸膜腔闭式引流量3小时，超过200ml/h 21．凝固性血胸（coagulating hemothorax）：出血量大，胸膜腔内心脏，胸膜，肺运动产生的去纤维蛋白作用不完全，形成积血凝固 22．感染性血胸（infective hemothorax）：血液是细菌的良好培养基，细菌可通过肺、支气管、伤口等裂口进入胸膜腔，造成胸膜腔感染。最终导致脓血胸（pyohemothorax） 23．感染性血胸的判断原则：中毒症状，积液变混浊、红细胞与白细胞比例变化、细菌培养阳性 24．血胸的治疗原则： 非进行性血胸：胸穿或闭式引流，抗休克治疗，抗感染治疗 进行性血胸：抗休克治疗的同时，及时开胸探查 凝固性血胸：伤情稳定后，尽早开胸手术。清除机化血块和胸膜表面的纤维膜，使肺复张 感染性血胸：加强和