心脏麻醉是.ppt

心血管手术的麻醉; 心血管病人麻醉和手术的危险性不仅取决于心血管疾病的性质、严重程度、受累脏器的功能状态、病人的全身情况以及非心血管疾病对全身特别是对循环的影响，还取决于手术创伤的大小以及手术者和麻醉者的医疗水平。 ;非直视心脏手术的麻醉;一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉;（一）病理生理;心包感染的主要菌源为结核菌和化脓菌。 心包的壁层和脏层逐渐纤维化、增厚变硬，形成包裹心脏的厚薄不一的纤维膜，逐渐增厚形成瘢痕和钙化。;由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和压迫，跳动受限，致使心脏的正常舒张和充盈严重受限；心肌在早期呈废用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明显减退。 心室压上升而容量减少，导致心排血量下降，脉压缩小，心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快。;左心室受压可影响肺循环，肺血增多，出现肺淤血，通气与换气功能均受影响，所以病人往往有呼吸困难和代偿性每分通气量增加和呼气末二氧化碳分压降低。;静脉回流受阻，可致上、下腔静脉压增高；血液淤滞在各脏器中，并产生大量胸水、腹水，胸、腹水影响呼吸运动，使肺活量降低，心内压增高，使肺血容量增多，血液在肺内淤滞，造成肺通气/血流比例异常。;肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞缺氧、萎缩、坏死，肝功能损害，病人出现黄疸。 胸、腹水又丢失大量血浆蛋白，故病人往往有低蛋白血症。 ;特殊检查 X线：心脏大小无异常，心影外形边缘平直，各弓不显，心脏搏动减弱或消失。 CT 可了解心包增厚的程度 超声心动图 心电图 心脏指数 （CI） 及心搏指数 （SVl） 均降低 动静脉血氧差增大 左室舒张末期压（LVEDP） 增高 左室舒张末期容积 (LVEDV) 减少;（二）麻醉处理;手术前尽可能达到以下要求;（二）麻醉处理;3.麻醉管理 麻醉医师应了解手术步骤，应与手术者密切联系。 (1)注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉 胸骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进一步影响心室充盈。 (2)术中病人宜采用头高位，以防在心包大部分被切除后静脉回流骤增。 (3)在解除下腔静脉部位缩窄的心包前15min，最好从静脉给予洋地黄类制剂作为预防措施。 (4)应警惕对心肌情况很差的病人作过分彻底的心包剥离、切除，导致心衰。 ;3.麻醉管理 (5)适当控制输液量。术中CVP监测，特别要注意解除下腔静脉部位缩窄心包前后的CVP变化。 (6)手术局部刺激易致室性心律失常，应有心电监测。 (7)注意呼吸管理，最好有血气监测。 (8)注意术后的呼吸管理，应待病人完全清醒，潮气量6 ml /kg，血气指标正常时才可拔除气管导管。 ;二、急性心脏压塞手术的麻醉 ;急性心脏压塞的血流动力学改变基本上与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、情况危急、进行性加重；可立即发生心泵功能衰竭而致死。 心包内压力增高已成为影响心室充盈的主要因素，其升高的速度决定着对循环影响的严重程度。机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋。 ;麻醉处理 注射较大剂量阿托品，保持或加强原已存在的代偿机制。 对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行。 在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧及用正性变力性药物等维持循环较稳定后，一般按Ⅲ级心功能施行麻醉。 ;麻醉处理 选用对心肌抑制作用小的吸入麻醉药，地西泮、芬太尼等酌减剂量。 应用足量的肌肉松弛药。 切开心包修补心脏破孔后，血压即可回升，及时减少正性变力性药物或血管收缩药剂量。 根据CVP，血压等继续输血、输液。 血压不宜维持过高，以免修补处破裂，也应防止 CVP 过高。;三、动脉导管结扎术的麻醉 ;（一）病理生理;肺循环血流量的增加则形成肺动脉高压。 随着肺动脉压力的增高，右心室后负荷增加，可引起右心室肥厚、扩大，甚至右心衰竭。 当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，即可产生双向或右向左分流。;（二）麻醉处理;对于年龄大、重度肺动脉高压的患者，或并发有假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并有心内畸形的病例，则宜于在体外循环下施行手术。 ;先天性心脏病心内直视手术的麻醉;（一）病理生理;分流性病变;混合性病变;阻塞性病变;反流性病变;(二)术前注意事项;（三）麻醉处理;麻醉前用药 ：需做到患儿去手术室时安静、无任何哭闹不安。 常用药物有吗啡0.05~0.2mg/kg，东莨菪碱0.01mg/kg或阿托品0.02mg/kg。 口服用药可减轻患儿注药的痛苦，咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg（基础麻醉用 0.5mg），氯胺酮6~8mg/kg，地西泮0.1～0.3 mg/kg。 ;（三）麻醉处理;左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的诱导；静脉麻醉诱导则可因药物在肺内的再循环而减慢，易导致判断失误而注药过量。 右向左分流者，肺血流量减少，吸入麻醉的诱导缓慢，则使静脉麻醉药的诱导时间缩短。 ;维