抗凝治疗中的评估与监测-是李继敏.doc

抗凝药物治疗中的临床评估与监测 （李继敏） 血栓是由纤维蛋白和血细胞组成的，可发生于循环系统的各个部位，包括静脉、动脉、心腔和微循环等。血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中均具有重要作用。抗栓治疗主要针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。目前临床上最常使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等，这些药物的临床价值已得到许多大型临床试验的证实而广泛应用于临床实践。但由于抗凝药物具有一定的出血风险，在临床使用中进行相应的评估以及监测对达到更佳的抗凝效果以及减少出血风险尤为重要。 1．凝血酶抑制剂 凝血酶抑制剂有间接凝血酶抑制剂以及直接凝血酶抑制剂。间接凝血酶抑制剂通过与抗凝血酶结合而使凝血酶灭活或抑制凝血酶的生成，其依赖抗凝血酶来发挥作用，半衰期较长，作用受多种因素影响，且可产生药物间相互作用。目前临床上广泛使用的有肝素以及低分子肝素，在心血管领域主要用于急性冠脉综合征的抗凝治疗以及介入术中。在安全性方面，普通肝素由于分子量大，会干扰血小板功能，可能会导致出血风险增加。低分子量肝素抗凝活性可预测，对血小板影响小，安全性优于普通肝素。 1．1间接凝血酶抑制剂 普通肝素 普通肝素是通过增强抗凝血酶活性来发挥抗凝作用，监测的目的是为了调整剂量而防止出血。主要监测指标包括：（1）活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）：本试验简单、敏感、快速和实用，是目前各国在普通肝素监测中的使用最广的指标。自1972年Basu等进行血栓预防的研究，明确了肝素治疗时APTT范围（APTT达到正常对照值的1.5~2.5倍）以来，这一标准在科研和临床实践中被证明是有效的，并被广泛沿用至今。（2）血小板计数：肝素诱导的免疫性或血栓性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是肝素治疗最重要的并发症之一，常发生于应用肝素后2~14天，在监测肝素剂量的同时，需定期监测PLT，尤其是在疗程延长时，若治疗过程中，PLT低于治疗前的50%，应怀疑并发HIT；当PLT50×10?9/L时，需停用肝素，必要时应输注单采血小板??液。（3）活化凝血时间（activated clotting time，ACT）：特别适用于监测介入术中、体外循环和血液透析时肝素的用量。经皮冠脉介入术（PCI）中由于需要达到的抗凝水平超过APTT测定范围，在导管室一般测定ACT来监测PCI术中肝素的剂量。未联用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体（GPIIb/IIIa）抑制剂时，建议肝素剂量为60～100IU/kg，靶ACT 250～350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法）；联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时，靶ACT为200-250s。 低分子肝素 低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）对临床情况稳定，无并发症的患者，按体重给药时，不需要作监测。但LWMH主要经肾脏清除，用于肾衰竭患者时要谨慎。对于肥胖患者使用LWMH时，推荐根据体重确定给药剂量；如果患者存在明显的肾功能不全（肌酐清除率GFR30ml/min），建议首先考虑使用普通肝素，同时用APTT监测抗凝强度，如果肾功能不全者（GFR30ml/min）时考虑使用低分子肝素，应以常规推荐剂量的半量给药。另外，孕妇，儿童和非正常体重者时使用时，也需作实验室监测。现国内外用于监测的指标有：（1）抗因子Xa活性测定（因子Xa抑制试验）：原理是将过量的抗凝血酶（AT）加入血浆，以形成LMWH-AT复合物，再加入已知过量的因子Xa，形成LMWH-AT-Xa复合物，剩余因子Xa用显色方法测定。本法快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH的首选指标。推荐对每日2次LMWH治疗的患者，用药4h后检测，检测使用国际标准化试剂盒子，抗因子Xa水平适宜维持在0.5~1.1U/ml（国人以0.4~0.7U/ml为宜）。 肝素过量时可以使用鱼精蛋白对抗。鱼精蛋白能迅速抵消普通肝素的抗凝作用。普通肝素使用15分钟内，1mg鱼精蛋白能中和80-100u的普通肝素。静脉注射的肝素半衰期很短，使用较长时间后，中和时所需要的鱼精蛋白量要相应减少。鱼精蛋白不能完全中和LMWH的抗凝活性，采用鱼精蛋白中和低分子肝素时，需要更大的给药剂量。 1.2直接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂与凝血酶可逆性结合，且结合速度很快，半衰期短，作用不受患者年龄、性别和肾功能影响，无药物间相互作用。其临床应用逐渐增多，主要用于预防动脉栓塞性疾病，缺血性卒中，PCI 后预防再发缺血等。该类药物对正常凝血功能影响小，出血风险较小，安全性较高，而且通过抗凝试验可以很容易监测直接凝血酶抑制