抗生素应用的案例分析(学是员课件).ppt

临床药师在抗菌药物合理应用中的案例分析;内容;抗菌药物合理选用案例;案例1;追问病史：近2个月患者经常感冒发烧，每次静滴青霉素800万μ,qd，外加口服药，经治疗后好转。如此反复多次。 思考： 1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？ 2、应如何治疗？;1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？ A、用药不规范：一日一次达不到治疗目的，反而筛选出耐药菌 B、疗程不足：未彻底杀灭致病菌 2、应如何治疗？ A、患者可能为肺炎链球菌感染？ B、较严重：心、脑感染 C、可能是耐药菌 D、选用头孢曲松：对耐药肺链有效，可透过血脑屏障 3、效果：一天后体温正常，一周后中枢症状改善，使用一月后行赘生物切除术;有感染指标不使用抗菌药物案例;案例2;主要药学问题：临床医生希望使用万古霉素，会诊要求是否有适应症 会诊意见： 患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精神可，呼吸音清，无罗音、无实变音，二便正常。实验室检查除WBC及NE外均基本正常。建议： 1）停用所有抗菌药物 2）查C反应蛋白、血沉，复查血常规 3）密观病情 ;随访情况： 7月6日 停用所有抗菌药物 7月7日 查CRP=82及ESR=109高于正常，但体温正常，临床科主任指示密切观察血常规，必要时给予抗菌药物治疗。 7月9日 患者一般情况可，复查血常规WBC 18.56，较前日有所下降。 7月11日 一般情况可，发查血常规WBC 17.32，较前下降。 7月14日 一般情况可，复查血常规WBC 11.23，明显下降。 7月17日 一般情况可，血常规正常。 7月18日 治愈出院。 ;分析;案例3;会诊请求：指导抗菌药物的使用 会诊意见： 1）停用抗生素头孢孟多酯； 2）更换导管，再行血培养； 3）密切观察患者病情变化。;随访情况： 7.22停用抗菌药物，拔除静脉置管，复查血常规，另行血培养。 7.23 WBC 12.9 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 7.28 血培养五天无细菌生长 7.29 患者WBC:12.35 生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，准予出院。 ;分析;案例4;会诊意见： 1、停用头孢孟多，拨除静脉导管。 2、行双位血培养 3、加强祛痰与肺部护理 4、口服鲜竹沥口服液 10ml tid;随访情况： 8.20 停用头孢孟多，拔除静脉导管，行双位血培养，口服鲜竹沥。 8.21 精神可，无发热，生命体征平稳，双肺呼吸音清，无干湿罗音。 8.22 复查血象正常。 8.23 生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 8.25 血培养五天无细菌生长。 8.27 治愈出院。 ;分析;PK/PD理论在抗菌药物合理应用方面的案例;案例5 ;1、血/前列腺屏障：抗生素进入前列腺较少。一次大剂量可有更多的药物进入前列腺 2、喹诺酮类抗生素为浓度依赖性抗生素，相同剂量下一日一次用药不会降低疗效，同时可减少耐药菌定植。 注意其它屏障：血/脑；血/胰；血/眼;抗菌药物不良反应案例;案例6、赫氏反应;应该是治疗梅毒吧？梅毒是由梅毒螺旋体感染引起。在使用青霉素治疗螺旋体感染时，由于大量梅毒螺旋体被杀死后释放内毒素，导致发热——赫氏反应。可以继续使用，以后会减轻一些。如再发热，物理降温即可。 赫氏反应其它常见症状：发冷、发热、喉痛、头痛、心动过速，局部症状加重。 早期梅毒发生赫氏反应并不严重，但晚期病人赫氏反应症状会突然加重，可在发生反应过程中突然死亡，应加以注意;案例7、肠道菌群失调;药师查房： 追问用药情况：华法林5mg，qd 急查INR：4.5 建议： 1、维生素K1 10mg，ivgtt，使用2天 2、调整华法林剂量3mg，qd 3、五天后及停用抗菌药一周后监测INR，调整华法林剂量;分析： 长期使用广谱抗菌药会导致肠道菌群失调，因VK在肠道内由细菌合成，VK合成减少导致华法林相对用量过大，导致出血 因华法林剂量调整后影响INR的时间在三天后，因此建议5天后没INR 停用抗菌药后，肠道菌群恢复需要数天时间，因此在停用抗菌药5天内测INR无意义，需要在停用一周后再测INR;注意： 使用华法林患者如果长时间使用广谱抗菌药，必须监测INR，同时注意出血倾向（牙龈、鼻、皮肤出血、尿血、便血、黑便等） 长期使用氯吡格雷、阿斯匹林等抗血小板药在长期使用广谱抗菌药时也应注意出血倾向。 肠道菌群失调的其它表现：腹泻、腹胀、二重感染等。;不合理使用抗菌药物案例;案例8：不合理预防用药致心内膜炎;存在问题一：选择氨曲南预防不合理： 氨曲南为窄谱抗生素，仅对G-菌有效，对G+菌无效。围手术期预防用药首先（必须）考虑预防G+菌。 存在问题二：手术持续10小时，未追加使用抗菌药不合理： 卫生部38号文规定：手术时间超过3小时或失血量大于1500ml必须追加使用抗菌