护理文书质量分析是.ppt

护理文书质量分析;护理文书中存在问题;护理评估单;出院指导;护理记录;;血压记录 前后血压相差甚远 病情小结中无口服降压药与血压关系记录 血压低时无观察处置记录 血压值异常时无交待和观察记录;血液透析相关记录 无超滤量记录 无相关发症：出血、血压变化等 CRRT：无超滤量记录，每天应有相应的记录量 腹膜透析相关记录 无超滤量记录：病情总结中要记录、每天病情记录中要记录 无放出透析液性质记录 无腹透管相关情况记录;手术病人 术前灌肠后无排泄情况记录 医嘱是清洁灌肠，实际上是通便而已，未达到清洁灌肠的目的。 无手术室接的时间 无回科时间 管道情况交待不清楚 三天后有管道者无记录,无引流液量及性状交代 胃肠道功能恢复情况未记录 术后恢复情况描述欠缺 ;;更改护理级别和病情 无相关病情记录说明为什么要改，尤其是改二级为一级，改病重??病危等，不能起到提示作用。 例：ID9897550，因肾活检第一天出现血尿，HB由137G/L降到87G/L，医嘱改二级为一级，但记录仅有“血象提示HB是……医嘱改一级护理”，也未说明为何要查HB，无提示下一班要注意的内容。接下来第二天也无相关血尿情况记录。 信息来源：询问病人及查看医生记录。 ;;;缺乏专科特点 入院时记录 使用细胞毒药物、环孢素、激素治疗无记录 连续性差 特别皮肤异常 ;;无带教老师签字 同学写了无老师签名 无执照：一般情况不写记录或必须由主班护士签名。平常由书写者负责，特护时由主班负责。;质控措施;不安全因素;病人安全护理