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止血药及其合理应用 血液的重要性 血液的作用 运输 内环境平衡 调节机能 防御 失血对于人体的影响 失血10%：可自我调节，能快速恢复 失血20%：脉搏加快，血压下降。若代偿后不足以满足血容量和血压的要求，会影响生命活动。 失血30%：可能危及生命，尤其是短时间失血超过30%。 失血50%：慢性失血达50%，会危及生命。 止血药相关概念 止血药（Hemostatic， coagulant drugs）：又叫促凝血药，是指能加速血液凝固、抑制纤溶过程或降低毛细血管通透性，促进出血停止的药物。主要用于治疗各种原因引起的出血或出血性疾病。 出血是许多疾病的临床表现。多数出血应先采用压迫、缝合、结扎或电凝等措施进行止血，无效时可考虑给予止血药。 出血性疾病是指各种原因使患者止血、凝血及纤维蛋白溶解等机制发生异常而引发的一组自发性出血或损伤后出血不止的疾病。狭义的出血性疾病，是指具有出血性倾向的疾病。根据发病环节，分以下几类： 血管因素所致出血性疾病 血小板因素所致出血性疾病 凝血因子异常所致出血性疾病 纤维蛋白溶解亢进所致出血性疾病 循环抗凝物质所致出血性疾病：大多为获得性出血性疾病，如抗凝血因子VIII、IX、XI、V、XIII等；肝素样抗凝物质，见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLE。 复合性因素所致出血性疾病 如DIC，严重肝病等。 应用人群 凝血过程和纤溶过程 止血过程 血管收缩血流减慢，血小板粘附才易实现。 血小板激活后又释放促进血管收缩的血栓素（TXA2）等；凝血因子激活需要活化血小板提供的磷脂表面。 血小板表面吸附多种凝血因子，加速血液凝固过程并使凝血限于局部。 凝血过程和纤溶过程 正常循环血液中始终存在着凝血和抗凝血，纤溶和抗纤溶两个对立、统一的机制，两者保持动态平衡，共同维持血液的流动性。 凝血过程大致分为四个步骤： 在血管或组织损伤后，经过一系列凝血因子的递变而形成因子Xa。 在Xa与Ca2+、因子V和血小板磷脂的作用下，使凝血酶原（因子II）变成凝血酶（IIa）。 在凝血酶的作用下，纤维蛋白原（因子I）变成纤维蛋白（Ia），产生凝血块止血。 纤溶过程：纤维蛋白在纤维蛋白溶酶作用下，成为纤维蛋白降解产物，而使纤维蛋白（凝血块）溶解。 内源性止血与外源性止血 内源性凝血途径：由因子Ⅻ活化而启动。当血管受损，内膜下胶原纤维暴露时，可激活Ⅻ为Ⅻa，进而激活Ⅺ为Ⅺa.Ⅺa在Ca2+存在时激活Ⅸa，Ⅸa再与激活的Ⅷa、PF3、Ca2+形成复合物进一步激活X.上述过程参与凝血的因子均存在于血管内的血浆中，故取名为内源性凝血途径。由于因子Ⅷa的存在，可使Ⅸa激活Ⅹ的速度加快20万倍，故因子Ⅷ缺乏使内源性凝血途径障碍，轻微的损伤可致出血不止，临床上称甲型血友病。 外源性凝血途径：由损伤组织暴露的因子Ⅲ与血液接触而启动。当组织损伤血管破裂时，暴露的因子Ⅲ与血浆中的Ca2+、Ⅶ共同形成复合物进而激活因子Ⅹ。因启动该过程的因子Ⅲ来自血管外的组织，故称为外源性凝血途径。 止血药的分类 作用于凝血过程的药：维生素K、凝血酶原复合物、冻干人凝血因子Ⅷ、人纤维蛋白原、凝血酶、血凝酶等。 作用于纤溶过程的药：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。 作用于血管的药：安络血（安特诺新）、垂体加压素等。 影响血小板生成的药：酚磺乙胺（止血敏）、二乙酰氨乙酸乙二胺、重组人血小板生成素等。 其他类：鱼精蛋白、云南白药等。 止血药的作用机制 临床常用止血药物 维生素K、凝血因子制剂、凝血酶、血凝酶、氨甲环酸、氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、二乙酰氨乙酸乙二胺、安络血、垂体后叶素、去氨加压素。 维生素K 维生素K分为二大类，一类是脂溶性维生素，即从绿色植物中提取的维生素Ｋ1和肠道细菌（如大肠杆菌）合成的维生素Ｋ2。另一类是水溶性的维生素，由人工合成即维生素K3和K4。最重要的是维生素Ｋ1和Ｋ2。 脂溶性维生素K吸收需要胆汁协助，水溶性维生素K吸收不需要胆汁。临床常用制剂为维生素K1、维生素K3和维生素K4。 维生素K是γ-羧化酶的辅酶,参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成。这些凝血因子前体蛋白分子氨基末端有9～13个谷氨酸残基,它们必须在羧化酶作用下形成γ-羧基谷氨酸,这样才能在凝血过程中与Ca2+ 结合并与血小板磷脂结合,使血液凝固正常进行。 凝血因子制剂 从人体或动物血中提取分离，或利用DNA重组技术制备。它们的主要作用是补充体内凝血因子不足引起的出血或局部止血。 凝血酶原复合物：是由健康人新鲜血浆分离而得，含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其他血浆蛋白的混合制剂。主要用于先天性凝血因子Ⅸ缺乏的乙型血友病，肝脏疾病，香豆素类抗凝药过量及维生素K依赖凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致的出血。 人凝血因子Ⅷ：来源于健康人血浆，经过 TNBP 和 Tween