疑似预防接种异常反应报甘擎卡.doc

疑似预防接种异常反应报告卡 县国标码 □□□□□□ 发生年份 □□□□ 编码： □□□□ 姓名： 李楠柯腾 性别： 1男 2女 1 □ 出生日期： 2008 年7月23 日 （公历） □□□□□□□ 年龄：2 周岁 □□ 监护人姓名： 李雪东 联系地址： 大石庙镇大石庙村 联系电话： 接种疫苗情况： 疫苗名称生产企业批号接种部位接种途径剂 量剂次接种时间1吸附无细胞百白破联合疫苗北京天坛2009070501110.5毫升42010年8 月4日23注：接种疫苗名称应填写通用名；接种部位指1上臂三角肌/2臀部/3大腿前内侧/4其它部位；接种途径指1 肌内/2皮下/3皮内/4口服/5其它（请说明）；接种时间精确到分。 发生时间： 2010 年 8 月4日 21 时 0 分 □□□□□□□□ □□ □□ 就诊日期： 2010年 8 月5 日10 时 30 分 □□□□□□□□ □□ □□ 报告时间： 2010 年 8 月 5日 10 时 30分 □□□□□□□□ □□ □□ 主要临床特征： 发热 注射局部红肿 初步诊断： 接种百白破一般反应 诊断单位： 大石庙医院 是否为聚集性或群体性反应 1是 2否 2□ 聚集性或群体性反应编码： □□□□□□□□ 报告单位： 大石庙医院 报告单位联系人： 刘晓梅 联系电话： 7663404 报告人： 刘晓梅  疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 1 县国标码 □□□□□□2 发生年份 □□□□3 编号 □□□□4 姓名 李楠柯腾 5 性别1男 2女2□6 出生日期 2008 年 7 月 23 日□□/□□/□□7 年龄 2 周岁 月龄□□/□□8 职业 无 □□9 现住址 大石庙镇袁家庄村 10 联系电话 11 监护人姓名 李雪东  二、就诊与报告情况 1 发生时间 2010 年 8 月4 日21时 分□□/□□/□□ □□/□□2 就诊时间 2010 年 8月5 日10 时 30 分□□/□□/□□ □□/□□3 就诊单位 大石庙医院 4 报告时间 2010 年 8 月5 日10 时 30 分□□/□□/□□