病人安全是.ppt

病人安全?从研究到实物?;;如果你接受医师的建议住院接受关节置换术，结果手术后却因为伤口感染多住了一个月，你的反应是??;医疗伤害严重吗?;;;日本医疗几近错失（near misses)统计;世界卫生组织呼吁;什么是错误(error);什么是医疗过失(medical negligence);什么是医疗不良事件(medical adverse event);医疗不良事件;;台湾医疗不良事件发生率排行;医院內的用药错误;病人安全迷思一;错误为什么发生?;医疗错误发生的模式;医疗错误发生的模式;The truth is:;Bad Dog？ or Bad System？;医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成(乳酪理论) 大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练 75%的医疗問題來自系统的失误;病人安全迷思三;The truth is:;病人安全迷思四;Skill based：高度自动工作流程 Rule based：利用long-term memory來应付新的情势 Knowledge based：对于新的情势，我们的长期记忆只能给我們隐约的讯息，所以利用working memory;The truth is:;如何促进病人安全?;保障病人安全的30项措施30 Safe Practices for Improving Patient Safety;保障病人安全的建议;（一）建立一个良好的医疗安全文化氛围Creating a Culture of Safety;建立一个良好的医疗安全文化氛围Creating a Culture of Safety;(二）与医疗服务相匹配的医疗技术水平Matching Health Care Needs with Service Delivery Capability;护理人力与病人安全之相关性;（三）信息传送的快速与准确Facilitating Information Transfer and Clear Communication;;（四）特殊场所与特殊治疗In Specific Settings or Processes of Care;采取有效措施预防静脉导管相关性败血症。 定期检查每一位病人发生误吸的危险性。 术前评估病人发生术后感染的危险性，并根据结果制定相应的预防措施。 接受放射造影检查前仔细评估病人发生造影剂肾病的危险性，并根据病人肾功能的情况采用恰当的预防措施。 定期评估病人发生营养不良的危险性，并及时使用恬当的预防措施。;如果使用止血带，应定期评估病人发生缺血或血栓形成的并发症，并采取相应的预防措施。 检查病人前和检查病人后洗手。 给医务人员接种流感疫苗，以保护他们自己和病人。;鼓励医护人员洗手的有效措施;（五）加强药品使用安全 Increasing Safe Medication Use;医疗风险管理策略;何为医疗风险;医疗风险的特点;医疗风险的特点;医疗风险的特点;医疗风险的特点;医疗风险的特点;医疗风险的成因;风险管理的历史简介;医疗风险管理的定义;为何须要医疗风险管理;美国总统的见解;医疗风险管理的定位;广义的医疗风险管理;医疗风险管理的逻辑思维;医疗风险管理的目标;医疗风险管理的工作范畴;;百分之七十五的差错由系统误差造成;将来比过去更重要;策略;要点;;健全组织体系;;强制性报告 志愿报告;通报系统;报告可以促进从失败中学习，并改进医疗安全 通过对报告的研究，可以发现不良事件的发生趋势并引起警惕 医院通过对报告的研究可以警示其它医务人员 通过对报告的研究，可以发现系统隐患，并制定相应改进措施;强制性报告;自主性通报制度;Near——Misses通报的重要性;志愿报告;;建立医疗差错报告系统的目的在于收集信息，分析信息，做出反应，预防差错的再次发生。 严重的医疗差错 发生频率高的医疗差错 导致严重损失的医疗差错 应有专门的部门和专人 负责分析和反馈 负责研究和制定改进措施 负责推广和落实;加强对医务人员的培训;医疗安全??理的措施;发现风险;分析风险;工作安排是否合理 诊疗活动是否有章可遁 工作流程是否清晰、简明 仪器设备工作状态是否良好;;医疗纠纷院内协调与处理;（一）原则;（二）程序;报告;介入;交待病情;协商;（三）技巧;北京协和医院医疗安全管理;医疗安全管理机构;医患关系办公室;;;各级医疗安全管理人员职责;;各级医疗安全管理人员职责;临床科主任述职评审表;北京协和医院医疗纠纷评价标准;北京协和医院医疗纠纷处理流程;医患关系办公室接待登记表;案件办理日程;科室讨论记录;医患谈话记录;最终处理结论;研究性工作;从事调处工作人员应具有“三心”;