硬膜外麻醉并发症-刘先义是.ppt

硬脊膜外腔阻滞的并发症; 硬脊膜外腔阻滞具有辉煌悠久的历史，因其麻醉平面的节段性及麻醉时间可调控性、镇痛完善、肌肉松弛、相对对机体影响“小”、对术后治疗有利等，目前仍然是国内各级医院采用最为广泛的麻醉方法 硬膜外腔阻滞可阻断相应节段脊髓的感觉及运动神经、交感神经及副交感神经的传入纤维，遮阻了局部的有害刺激，扩张外周血管，体循环阻力下降，减轻心脏前后负荷，上胸段硬膜外腔阻滞可改善心肌氧的供需平衡，降低恶性心律失常的发生率。与气管内全麻联合应用可有效抑制机体对麻醉和手术的应激反应;;一、低血压 低血压是硬脊膜外腔阻滞最常见的术中并发症 发生的原因： 1. 交感神经阻滞?小动脉扩张（SVR ? ） +小静脉扩张?回 心血量? ? Bp ? 2.平面T4 ?副交感神经功能亢进?P? ?CO? ?Bp? 3.运动神经阻滞后，肌肉张力?→“肌泵”作用减弱或消失， ? CO↓ ? BP↓ 4.循环功能代偿不全者（心脏病、高血压等），未阻滞区域 血管的收缩不能代偿阻滞区域血管的扩张，极易发生BP↓ 5.术前有水电解质失衡，低血容量者，未经有效的处理，应 用硬脊膜外腔阻滞，血压下降急骤; 防治： 1.掌握好适应证，有水电解质失衡、低血容量者，尽量不用或者 经有效的术前准备和处理后慎重使用硬脊膜外腔阻滞 2.循环功能代偿不全者，小心应用，少量分次给药 3.扩充血容量。（5-10ml/kg.h,术中）。未麻醉、未手术前扩容 4.心动过缓，BP下降不明显时，可用阿托品0.25-0.5mg静注 5.血管收缩剂的应用： ①常用麻黄素10mg/次静注，连续使用三次以上效果不好时， 考虑调换药物 ②阿拉明+多巴胺，持续静脉滴注，“浓度、速度调节” ③苯肾上腺素（0.3-0.5mg）静注，血压可能骤升 ④甲氧胺-10mg+10%G i.v，可反射性的减慢心率;二、呼吸抑制 原因： 1.上胸部或颈部硬脊膜外腔阻滞时局麻药浓度偏高，阻滞达T2-T4，肋间肌麻痹；阻滞达C4，膈肌运动受限 2.低、中位硬脊膜外腔阻滞药量过大，阻滞范围极广，肋间肌、膈肌运动受影响 3.局麻药中毒，呼吸中枢受抑制 4.镇静止痛药使用不当; 防治： 1.上胸段、颈部硬脊膜外腔阻滞使用低浓度药液（1%-1.2%Lidocaine）； 尽量不用呼吸抑制剂；出现呼吸困难时，面罩辅助呼吸；呼吸停止，应气管插管，控制呼吸 2.掌握好用量并防止麻药误入血管 3.维持循环功能稳定;三、全脊髓麻醉 临床可见典型全脊麻和延迟性全脊麻 1.典型全脊麻:临床表现—进行性呼吸抑制、显著血压下降、意识消失或抽搐 2.延迟性全脊麻：少数病人延迟至注药后30分钟或更长的时间才出现体征。其机制可能是局麻药沿软膜下间隙或硬膜下间隙向上扩散所致。有人报告发生率在0.016%?0.55%; 原因： 1.硬脊膜外腔穿刺，穿破了硬脊膜和蛛网膜见脑脊液流出，常采用退针后置入硬脊膜外腔导管，或改间隙实施硬脊膜外腔阻滞，局麻药自裂口渗入蛛网膜下腔 2.硬脊膜外腔导管进入蛛网膜下腔 ①导管太硬（冬季时多见）；②导管口有活瓣性物质阻塞，反复抽吸无脑脊液；③麻醉过程中导管进入蛛网膜下腔：先天性或其他原因，病人硬脊膜很薄，注射器抽吸时产生负压，使硬膜紧贴导管并受胸腹腔压力变化影响，不断与导管摩擦，使其破裂，导管或药液进入蛛网膜下腔; 4.操作过程中，针稍偏斜，针尖在神经根硬膜的远端，损伤了神经外膜或束膜，局麻药可渗入神经束膜下间隙，并沿此或软膜下间隙扩散 5.硬膜下间隙扩散。由于穿刺困难，刺伤了硬脊膜，使局麻药在硬膜下间隙扩散，常引起延迟性全脊髓麻醉; 防治： 1.选用硬脊膜外腔阻滞时，应有充分应付意外的思想准备和药品准备。如麻醉机、气管插管、急救药品等 2.操作要轻柔、准确，进入硬脊膜外腔的体征要明确，一般不用单次阻滞，多选用连续阻滞 3.穿破了硬脊膜，有脑脊液外溢时，一般应改换麻醉 方法；改换间隙穿刺实施硬脊膜外腔阻滞时，应分次小量给，严密观察病人的反应；导管误入蛛网膜下腔，低位时可采用连续腰麻; 4.每次推药前均应抽吸，排除活瓣性组织阻塞，防止导管中途进入蛛网膜下腔 5.一旦发生全脊髓麻醉，立即气管插管，进行有效人工呼吸；应用血管收缩药升压；心搏停止时，立即进行人工心脏挤压，进行心脏复苏; 四、心搏骤停