神经复发性神经鞘瘤的显问洽外科治疗.ppt

外周神经复发性神经鞘瘤的显微外科治疗 ; 神经鞘瘤是起源于周围神经髓鞘的良性肿瘤,为周围神经肿瘤中最常见的一种,肿瘤包膜完整,界限清楚, 切除后较少复发,但一旦复发, 因局部粘连重,界限不清, 手术处理难度明显增大，易于引起神经损伤。本文对复发性神经鞘瘤在显微外科切除方面作了一些有益的尝试，取得了良好的效果。;; 本组14例，男5例，女9例，年龄20~56岁，平均 31岁，病程8月~6年。正中神经6例，尺神经4例，坐骨神经 2例，腓总神经 2例，主要症状为局部肿块、麻木，有触痛，并向肢体远端放射。 经一次手术10例，二次手术3例，三次手术1例。术中见肿瘤呈卵圆形，长径在1.5~3.0 cm之间。;手术方法; 切口采用常规神经探查切口，自肿瘤两端正常组织处向中央游离出神经干及肿块，防止损伤神经分支。改在显微镜下操作。距病变1cm处正常部位纵形切开或??除神经外膜，分离出各神经束，并以之为线索，用窄而锐利的刀片在肿瘤表面纵向锐性切割，逐束分离，保护神经束，切除肿块，并尽量避免损伤神经束间交通支。 ;①以正常神经束为线索，可最大限度避免神经损伤； ②纵向锐性切割，切不可横向； ③刀片紧靠神经束，应将瘤灶组织、神经束间疤痕组织、神经干周围疤痕组织一并切除干净。尤其肿瘤远、近端，瘤体逐渐移行为疤痕组织，界限不清，应予以细心分离，彻底切除。这样，不仅可防止复发，还有利于手术前神经症状恢复。 ;治疗结果; 本组14例，均在保留神经干连续性基础上作瘤体显微切除。经病理检查确诊，其中有一例恶变。术后两周内有2例感手麻痛，短时间内恢复，未出现其它新的神经并发症。随访10月~12年，无1例复发。;典型病例;患者女性，31岁，左肘前包块、触痛6年。曾在外院三次手术，病理诊断均为“正中神经鞘瘤”，先后复发。97年初转来我院，查体发现：左肘前内侧8cm长疤痕，中央可触及1.5cm×2.0cm×2.5cm大小包块，不能推动，触痛明显，向左手掌、桡侧三指放射。左拇指、食指末节不能屈曲，为外院手术损伤所致。;入院后采用上述方法行显微外科切除。术后左手活动如术前，表明无神经损伤加重。病检提示：正中神经鞘瘤恶性变。术后未作化疗或放疗，全身检查亦未发现转移灶。术后经8年随访，未见复发，左食指屈曲功能恢复，但拇指仍不能屈曲。 ;讨 论; 神经鞘瘤术后复发的主要原因是手术切除不彻底。本组14例，均在基层医院手术，肉眼下切除，先后复发。故对于神经鞘瘤，以显微外科方法切除较好。外周神经复发性神经鞘瘤的诊断并不困难。主要症状为局部包块复发，触痛明显，并向肢体远端放射。易于早期发现。这也为进行显微外科手术切除创造了有利条件。 ; 外周神经复发性神经鞘瘤生物学特性与原发瘤相似，生长慢，不浸润周围组织。但因复发性神经鞘瘤在疤痕组织包埋中，局部粘连重。复发瘤体没有明显的包膜，瘤组织与周围疤痕组织无法明确区分，上下、左右边界均欠清晰。故手术处理难度明显增大，在手术病废率及复发率两方面难以两全。 ; 根据术中所见，各神经束被复发之肿块挤压移位，呈灯笼样放射性包围在肿瘤周围。与神经纤维瘤明显不同的是，并无神经纤维穿越于肿瘤之中，而且各神经束一般无明显的扭曲。 ; 术中以两端正常神经束为线索，用窄而锐利的刀片纵向锐性切割分离，可快速将瘤灶组织、神经束间疤痕组织、神经干周围疤痕组织完全切除干净，并避免损伤神经束。应注意有部分神经束斜越瘤体表面，在显微切除时需备加小心。束间交通支的损伤也应尽量避免，但部分交通支甚至少量神经束的损伤可不产生传统的神经损伤症状。 ;神经鞘瘤罕有恶变。但复发性神经鞘瘤的恶变几率明显增大。本组14例中有1例发生恶变，术后经5年随访，未发现复发。以往观点认为，神经鞘瘤一旦恶变，须作整段神经包括部分周围组织广泛切除，再作神经移植。这样往往造成肢体严重的残废。复发性神经鞘瘤大多能早期发现，如能在显微镜下作彻底切除，术后不会增加复发的机会，并可达到保存神经功能的目的。;