第十四章 妇科病史和检彩情.doc

第十四章 妇科病史和检查 病史采集和体格检查是诊断、治疗疾病和估计预后的重要依据，是妇科临床实践的基本技能。盆腔检查是妇科特有的检查方法，故在书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术，并能熟练运用妇科常用检查方法及特殊检查。 第一节 妇科病史 【病史采集方法】 病史是病历的重要组成部分。一份完整的病历是对疾病进行诊断、治疗、预防、评价预后的重要依据。也是总结经验、不断提高医疗质量和进行科学研究的宝贵资料，某些情况下又是涉及法律的佐证。采集病史时，应注意到妇女的心理和生理特点，做到态度和蔼、语言亲切，关心体贴患者，耐心细致地询问病情。必要时加以启发诱导，但应避免暗示和主观臆测。不能亲述病史的患者，可向最了解病情的家属询问病史，但要注意可靠性和某种场合的必威体育官网网址性。对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。从外院转诊者，应索阅病情介绍或病历作为重要参考资料。未婚患者需行直肠-腹部诊和相应化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题，录入病历。 【病史内容】 1．一般项目 包括患者姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业和工种、民族、住址、工作单位、邮政编码、联系方式、身份证号码、入院日期、病史记录日期、病史陈述者及可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。 2．主诉 促使患者就诊的主要症状以及持续时间和严重程度，就诊的目的和要求。主诉力求简明扼要，通常不超过20字。要求通过主诉可以初步估计疾病的大致范围。妇科常见临床症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带异常、腹部疼痛、腹部包块以及闭经、不孕等。若患者有数种主要症状，则应按其发生时间先后顺序书写。例如：停经50天，阴道流血2天，腹痛1天。 3．现病史 以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。询问有无发病诱因、起病急缓、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性还是间歇性、是进行性加剧还是逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过，治疗效果及???反应等。此外，询问并记录患者的饮食、大小便、及体重的变化、有无发热等情况。对有鉴别意义的相关症状，既便为阴性也应询问记录。 4．月经史 包括初潮年龄、月经周期及经期长短、经量多少、经血颜色及性状，有无经前不适、经期腹痛及程度。常规询问末次月经日期(LMP)、经量和持续时间。月经异常者应问上次月经的日期(PMP)、经量和持续时间。绝经患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道异常出血、阴道流液或其它不适。例如：13岁初潮，月经周期28～30天，经期4～5天，47岁绝经，可简写为13 4 ～ 5 / 28～30 47。 5．婚育史 婚次及结婚年龄，是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲)，男方年龄及健康状况，有无性病史以及双方性生活情况等。初孕或初产年龄，足月产、早产及流产次数以及现存子女数。生育史可简写为：足月产数－早产数－流产次数－现存子女数。如足月产2次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为2－0－1－1。也可仅用孕m产n(G3P2)表示。详细询问并记录每次妊娠及分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产的日期。采用何种计划生育措施及其效果评价。 6．既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。重点了解妇科疾病及于妇科有关的疾病；可以按全身各系统依次询问，如心脏病、肝炎、肾炎、结核等；有无手术外伤史、输血史、传染病史、预防接种史、药物过敏史，并注明对何种药物过敏。 7．个人史 出生地、曾居住地区、现生活和居住情况，有无个人特殊不良嗜好，如烟、酒等。 8．家族史 父母、兄弟、姊妹及子女健康情况。家族成员中有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、肿瘤、双胎等）以及传染性疾病（结核、肝炎等）。 第二节 体格检查 体格检查是在采集病史后进行。检查内容包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除急诊外，应按下列先后顺序进行检查。盆腔检查为妇科所特有，又称妇科检查。 【全身检查】 常规测量体温、脉搏、呼吸和血压，必要时测量体重和身高。检查营养发育状况、患者的神志、精神状态、面容、体态、第二性征、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、甲状腺、乳房发育及有无包块或分泌物。检查心脏、肺、肝、脾、脊柱及四肢等情况。 【腹部检查】 为妇科体格检查的重要组成部分，对诊断妇科疾病有直接的关系，应在盆腔检查前完成。系统地进行腹部望诊、触诊、扣诊、听诊检查。注意观察腹部形态，有无隆起、瘢痕、水肿、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝等。触诊腹壁的厚度，柔软及紧张状态，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪及包块。有包块时应描述包块