职业健康检查和职业病诊妒窍机构资质申请表.doc

PAGE  PAGE 14 浙卫职申字（ ）第 号 职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表 申请单位名称（公章）： ____________________ 法定代表人：______________________________ 填表日期：________年______月_____日 浙江省卫生厅印制 填 写 说 明 ? 1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。 2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）申请单位简介； （2）法人资格证明材料（复印件）； （3）医疗机构执业许可证（复印件）； （4）相关科室设置情况； （5）主要技术人员情况； （6）相关仪器设备清单； （7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料； （8）曾经完成的相关工作总结报告等； （9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）； （10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。 （11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。 职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表 申请单位 名 称单位性质主管部门地 址邮政编码成立日期注册资金法定代表人联 系 人电 话传 真医疗机构执业许可证类别及证号职工总数取得执业医师资格人数取得职业病诊断医师资格人数拟申请的职业健康检查类别（ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业 （ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业拟申请的职业病诊断类别（ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业 （ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业申请单位法定代表人： （签章） 年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日 加税 县级以上卫生行政部门审核意见: 签章: 年 月 日 评审组意见: 专家组组长签名: 年 月 日 资质审定办公室意见: (盖章) 年 月 日 省级卫生行政部门意见: (盖章) 年 月 日 附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表 科室名称科室负责人科室负责人职称科内人员数量中高级职称人数??????????????????????????????????????附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓 名?性别?年龄职称/务所在科室及从事专业医学专业工作年限职业病诊断资格证书号???????????????????????????????????????????????????????注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、 专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。（复印件） 附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单 一、粉尘作业类 序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家购买时间及目前状态计量鉴定时间1满足高千伏摄片条件的X光摄片机2肺功能仪33000CD三联式观片灯4血压计5心电图机6血球