肌松药临床应用的常见问淌氢及处理.ppt

郑州大学第二附属医院麻醉科董 铁 立;肌松药应用安全性;肌松药应用安全性; 让问题不再是问题！！ 讨论问题： 一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择;肌松药的时效和剂量概念 单次肌颤搐刺激 (single twich stimulus,Th) 〔刺激方法：0.1-0.15 Hz, 0.2 ms ,10s重复一次。〕;一、肌松药与气管插管;目前常用肌松剂的插管时间;缩短起效时间方法;增大剂量可缩短起效时间;快速插管对肌松剂的要求;讨论问题;肌松药不良反应的致病因素 A、组胺释放 B、胆碱能受体兴奋或抑制作用 C、化学结构基团的特殊作用 D、肌松药代谢产物的作用 ;A、组胺释放;88 例;血浆组胺浓度与过敏反应;维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺 (ng/ml, ) ;; 测定 Cisa.给予前后的血浆组胺水平(ng/ml) 0.15 mg/kg 组和 0.25 mg/kg 组各 20 例 Cisa. 基础值 3 min 5 min 0.15 组 0.29±0.38 0.42±0.49 0.31±0.39 0.25 组 0.38±0.36 0.46±0.68 0.26±0.19 ;减轻肌松药的组胺释放;3)避免一次性注射 在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻 4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎 5)使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防;胆碱能受体兴奋或抑制作用 肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基〔具有乙酰胆碱(ACh)样结构，亲ACh受体〕；琥珀胆碱由两个ACh分子组成。肌松药或多或少作用于神经-肌接头以外的胆碱能受体： 非去极化肌松药→阻滞 琥珀胆碱→兴奋;琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋 致不同类型的心律失常 小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿 心动过缓,甚至心搏骤停〔尤其二次 静注〕。 强烈持久的运动神经终板去极化 肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应 严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能; 喹啉类 箭毒抑制交感神经节N样胆碱能受体→血压下降; C、肌松药化学结构基团的特殊作用 肌松药大多均有季铵基团 可引起过敏样反应 琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。; D、肌松药代谢引起的不良反应; D、肌松药代谢引起的不良反应; ; 男，32岁。外伤截瘫 35 天手术。 诱导： Sch 10 mg , 1 min后 注Sch 90 mg。 3 min 发生室颤。开始复苏。 5 min K+ 9 mEq/L 15 min 复苏成功。 K+ 5.95 mEq/L ;恶性高热综合征〔MHS 〕 〔氟烷＋琥珀酰胆碱诱发-1980,USA〕;讨论问题;三、肌松药残余作用与拮抗;肌松药残留作用危害;肌松药残留作用;肌松药残留作用;肌松药残留作用;肌松药残留作用因素;肌松药残留作用因素;* 协同肌松药效应的药物及病理生理状态 吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素 速尿 β阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾 * 拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态 内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、 高血钙、 高血钾、 低血镁 ;常规拮抗肌松药残留作用减少术后24h死亡率 未拮抗肌松残留作用能够增加手术后的死亡率;肌松药残留作用—拮抗药;肌松药残留作用—拮抗药; ;; ;讨论问题;四、肌松药应用的选择; ;肌松药选用的原则;顺式阿曲库铵;; 设体重 65 kg病人, 拟输顺式阿曲库铵 3 μg·kg-1·min-1（1-3μg） 配药：取顺式阿曲库铵 20 mg 稀释至 20 ml （顺式阿曲库铵浓度 = 1000 μg / ml） K 值 = 60 /1000 = 0.06 泵速 = 体重 × 剂量× K值