肺炎病例是.ppt

患儿，男，1岁5个月，于xxxx年xx月xx日入院 一、接诊时家长主诉 咳嗽、发热7天 二、病史： 患儿于入院前7天出现发热，体温最高达40℃以上，伴咳嗽，为阵发性连声咳嗽，咽部有痰、不易咳出，偶有喘息，无抽搐，无声音嘶哑，初无呼吸困难。入院前3天因高热不退至外院门诊就诊，以呼吸道感染予阿奇霉素治疗3天， 不见效。仍发热不退，且呼吸道症状加重，咳嗽出现气短，拍胸片示肺炎，查血象不高。在病程8天病情加重，出现呼吸困难、心率快、肝大的表现。既往无反复呼吸道感染和喘息病史。 病程中精神、食纳欠佳，大小便正常，睡眠不安。;三、体格检查 体温 39℃，呼吸 50次/分，脉搏 170次/分，神志清楚，精神反应弱，呼吸促，有鼻翼扇动，口周发青，咽充血，可见多量黏稠分泌物。气管居中，可见吸气三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，偶有呼气性喘鸣音。心率 170次/分，心音稍低钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软肝肋下3cm，质中，边缘钝。四肢、神经系统查体未见异常。 ;五、初步诊断 肺炎合并心力衰竭 诊断依据： 1.肺炎：因患儿病史7天，高热咳嗽，考虑为急性呼吸道感染。肺内有罗音，胸片有大片影，用抗生素无效，无全身中毒症状，高热时间长，初步诊断为病毒性肺炎。 2.心力衰竭：患儿病情于入院第二天迅速加重，心率快，170次/分，呼吸快，肝大，考虑合并心力衰竭。;六、初步治疗（入院治疗） 因患儿外院抗生素治疗效果差，入院后予抗病毒、氨溴索雾化吸入、吸痰，口服止咳药等对症治疗。同时患儿有心力衰竭、低氧血症的存在，住院后予强心药、血管活性药、吸氧治疗。;七、进一步实验室检查 （一）进一步检查内容与目的 1.血常规、CRP、ESR 进一步明确病原，细菌或病毒感染。 2.血气 进一步明确是否存在缺氧，及其严重程度。 3.呼吸道分泌物的病原检测。同时送痰涂片或细菌培养，送血培养。以确定有无细菌感染。 4.PPD 帮助明确是否存在结核感染。 5.心脏彩超 进一步除外先天性心脏病。; （???）检查结果 1.血常规 WBC 10.4G/L,N 27.8%,L 65.1%,RBC、Hb、PLT正常。 2.CRP、ESR均正常。血气为低氧血症。 3.咽部分泌物的腺病毒病原检测阳性。痰培养无致病菌，血培养为阴性，不支持细菌性肺炎。 4.PPD试验阴性。 5.心脏彩超提示心脏结构及功能正常。 ; 入院后患儿仍发热、咳嗽。病情不见缓解， 吸氧下血气分析仍示低氧血症、呼吸困难，心率快（160次/分左右）、肝肋下4cm。入院后3天（发病10天）复查胸片示：左上肺、左下肺致密影较前加重。;九、诊断 1.腺病毒肺炎 2.心力衰竭;十、治疗 经初步治疗患儿呼吸困难有所缓解，但发热持续，入院第3日复查胸片病情加重，给予丙种球蛋白静脉用药支持治疗3天、干扰素治疗5天。患儿入院第6日体温开始下降、咳嗽减轻，呼吸困难改善，肝大回缩。患儿于入院第7日体温降至正常，但肺部仍有少许罗音，低氧血症纠正。入院第9天复查胸片示片影有吸收，但左上肺可见斑片阴影。于住院10天病情平稳出院。