肾移植麻醉是.doc

第2节 肾移植术麻醉 对于终末期肾脏疾病的患者，以手术植入一个健康的肾脏来治疗肾功能衰竭的方法，称为肾脏移植。自1954年Murry首次运用肾移植的方法治疗终末期肾脏疾病患者以来，临床发展迅速，目前已成为存活率最高的一种器官移植，而且其手术方式及麻醉方法均已比较成熟。 一、肾移植的适应证和禁忌证 （一）移植的适应证 原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭，经一般治疗无明显效果(如血尿素氮持续在35.7mmol/L以上，血肌酐707-884μmol/L以上，肌酐清除率低于5-10ml/min)，而需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应证。 （二）移植的禁忌证 1. 全身散在性恶性淋巴肿瘤； 2. 顽固性心力衰竭； 3. 慢性呼吸衰竭； 4. 严重血管病变； 5. 进行性肝脏疾病； 6. 全身严重感染、活动性结核病灶； 7. 凝血功能紊乱； 8. 精神病。 此外，患有溃疡病者，移植前要治愈；陈旧性结核病灶，移植后易激活，要慎重；乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性患者，虽不列为禁忌，但选择时要慎重。 二、供肾的保存 供肾的保存是手术成败的先决条件，目前临床上常用的肾脏灌洗保存液是改良的EURO-COLLINS溶液（其中含K+ 115mmol/L，Na+ 10mmol/L，Cl— 15mmol/L，HCO3— 10mmol/L，H2PO4 —15mmol/L，HPO42- 85mmol/L，MgSO4 1g/L，50%葡萄糖 5ml/L，渗透压为375mOsm，pH为7.25），研究认为使其肾脏体外存活48小时以上。至于具体的保存方法，国内常用的是一次性低温灌洗保存法：切下肾脏立即置于4℃液体中，在表面冷却的同时作动脉插管，注入同样温度的灌洗液，灌洗液的用量平均每个肾脏200-500ml，灌注压为13.3kPa（100mmHg）左右，灌注完毕放入盛有冷灌注液的灭菌塑料袋中，置入冰箱或冰桶中运输。近来国外多采用持续机械灌注保存法，据报道可显著延长供肾的保存时间。 三、麻醉前评估和准备 （一） 麻醉前评估 肾移植术受者绝大多数为慢性肾功能衰竭病人，特别是晚期尿毒症患者，病情复杂，内环境不稳定，存在严重贫血、高血压、低蛋白血症及水、电解质和酸碱平衡紊乱、凝血功能障碍、严重水肿等许多复杂情况，并可累及全身各个系统（见表57-1），给麻醉和手术带来了困难。为了麻醉及手术的安全，麻醉医师对???情应有足够的认识，对手术和麻醉中可能出现的问题要有充分的估计，从而制定防治措施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使患者处于最佳状态。 （二）麻醉前准备 1．充分透析：一般情况下，要求血液透析至少30次，腹膜透析3个月，使得患者术前的病情得到不同程度的改善，以利于实施麻醉和术中管理。肾移植术前一般需连续透析24-48小时，使血钾降至5mmol/L以下，尿素氮降至7mmol/L，血清肌酐降到133μmol/L以下。 2．禁食：肾功能衰竭患者特别是晚期尿毒症患者胃排空时间延长（300-700min），并且整个消化系统都存在问题，如，食管炎、胃炎、十二指肠炎以及肝炎、消化道出血等，因此慢性肾功能衰竭患者肾移植前禁食时间至少20小时以上。 3．纠正严重贫血：肾功能衰竭患者特别是晚期尿毒症患者血红蛋白较低，术前可应用叶酸、多种维生素及促红细胞生成素改善贫血，必要时间断输新鲜血液，尽量使血红蛋白升至70g/L以上。 4．控制高血压和改善心功能：慢性肾功能衰竭并高血压患者术前2周应进行抗高血压基础治疗，严重高血压患者不宜停药。心功能不全失代偿患者手术危险大，术前应积极治疗，除减轻心脏前后负荷（如限制水盐摄入、利尿、血管扩张药）外，还应加强心肌收缩力，宜用洋地黄治疗。 5．麻醉前用药：抗胆碱能药物宜选用东莨菪碱，慎用阿托品；镇静药应选用安定或咪达唑仑，慎用巴比妥类药；镇痛药物可选用阿片类药物，但应避免对呼吸和循环的抑制。  表57-1 终末期肾脏疾病的病理生理变化 全身各系统影 响神经系统周围神经病变?昏睡 → 昏迷血液系统贫血?红细胞寿命缩短?血小板功能障碍?氧合血红蛋白解离曲线的P50值改变心血管系统充血性心力衰竭（CHF）?心包炎?高血压?心律失常（电解质异常）?毛细血管脆性增加呼吸系统胸腔积液?肺水肿运动系统全身肌肉无力?肾性骨病?转移性钙化消化系统痛风，软骨钙质沉着病?恶心、呕吐?肠梗阻?胃、十二指肠或结肠溃疡内分泌系统胰腺炎?糖耐量异常皮肤系统瘙痒?大量色素沉着免疫系统细胞免疫功能下降 四、麻