胎盘植入患者的大量输血彩沁略.doc

胎盘植入患者的大量输血策略 潘天颖 刘兴会 作者单位：四川大学华西第二医院妇产科 产科急救在线中国母胎医学、重庆围产微信平台同步发布此文 本文刊于中华产科急救电子杂志, 2014, 3(1):8-12. 如需转载，请注明出处。 摘要 胎盘植入的发生率随着剖宫产率的增加呈平行增长趋势。胎盘植入是造成严重产后出血的主要因素之一，据报道，胎盘植入尤其是胎盘位于子宫前壁瘢痕部位的患者平均出血量为3 000～5 000 ml，其中约有90%需要输血，有40%的患者输血超过10 U红细胞悬液。输血是严重产后出血中降低孕产妇死亡率的重要手段。本文主要对胎盘植入患者大量输血的评估、准备和成分输血治疗进行介绍，以指导临床合理输血治疗，改善胎盘植入患者的预后。 胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫底蜕膜发育不良或创伤性内膜缺陷而侵入子宫肌层导致的一种异常胎盘附着，一般包括部分植入、完全植入和穿透子宫肌层3种情况[1]。临床上胎盘植入常常会导致产时胎盘剥离困难、产后大出血，进而导致弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation, DIC）、膀胱及肠道损伤、子宫切除、成人呼吸窘迫综合征、急性输血反应、电解质紊乱和肾衰等并发症。孕妇高龄、多产，有剖宫产史、子宫肌瘤挖除史、过度刮宫所致宫腔粘连、热消融及子宫动脉栓塞史等是胎盘植入的高危因素。近年来，随着剖宫产率的增加，胎盘植入的发生率呈平行增长趋势，但目前缺乏准确的数据，国外有报道其发生率为0.4%[2]。目前认为胎盘植入最重要的高危因素为凶险型前置胎盘[1-3]。 胎盘植入造成的产后出血并不少见，据报道胎盘植入尤其是胎盘位于子宫前壁瘢痕部位的患者平均出血量约为3 000～5 000 ml。处理产后出血，现常用的方法有：使用缩宫素、子宫按摩及按压、B-Lynch及各种改良子宫缝合术、宫腔填塞、水囊压迫、盆腔动脉结扎、血管栓塞、髂总或髂内动脉及腹主动脉预防性球囊阻断术等[4-5]。据报道，胎盘植入孕产妇死亡率高达7%[6]，约有90%的胎盘植入患者需要输血[7]，有40%输血超过10 U红细胞悬液[8]，可见输血在抢救胎盘植入造成的产后出血中是至关重要的。但是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒以及低体温等并发症的发生，造成接受大量输血患者的死亡率亦较高。因此，合理、及时和充足的大量输血，对降低胎盘植入患者的死亡率具有重要意义。 一、大量输血 （一）大量输血的定义 成人患者在24 h内输注红细胞悬液≥18 U（1 U红细胞悬液为200 ml全血制备，下同），或者24 h内输注红细胞悬液≥0.3 U/kg[9]。 （二）大量输血的目标 1宏观目标： （1）通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（2）止血；（3）合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等[10]。 2具体目标： 英国《大出血输血指南（2006）》提出：大出血抢救的主要目标包括：（1）维持血红蛋白水平在80 g/L以上；（2）血小板计数在75×109/L以上；（3）凝血酶原时间(prothrombin time，PT)?低于参考值的1.5倍；（4）活化部分凝血酶时间(active partial thromboplastin time，APTT)低于参考值的1.5倍和纤维蛋白原水平在1.0 g/L以上；（5）防治DIC[9]。我国《大量输血指导方案（推荐稿）（2012）》指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70 g/L以上[6]，其余目标与英国指南相同。但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量，且胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平100 g/L，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。 大量输血前的准备与评估 （一）术前准备 1医疗团队： 胎盘植入患者需要多学科与个性化的医疗服务，包括产科医生、妇科医生（盆腔外科医生）、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、血液科医生、检验科医生及护理团队[10-13]，多科会诊，制定详细的手术方案，以减少术中失血、术后出血。 2医患沟通和分娩时机确定： 尽早与患者及家属进行沟通，根据病情选择合适的分娩方式和手术时间，医患沟通的内容包括：子宫切除的可能性，产时、产后出血的风险及患者死亡的可能。计划性分娩是良好预后的保证，因为急诊分娩可能会造成更多的出血和死亡[12]。《美国妇产科医师学会胎盘植入共识（2012）》指出，分娩时机应该根据产妇和胎儿的综合情况个性化选择，由产妇、产科医生、新生儿科医生共同讨论决定，建议＞34周、胎肺成熟后（用或者不用地塞米松促胎肺成熟）进行计划性分娩[1,10]。我国《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》中指出，前置胎盘合并胎盘植入无症状者推荐36周后行计划性剖