腮腺肿瘤切除术是.doc

面神经解剖+腮腺浅叶摘除术 【适应症与禁忌症】 对常见的腮腺肿瘤，如混合瘤、黏液上皮瘤、腺癌等，仅进行单纯的腮腺混合瘤切除常易复发。复发后多易恶变，而且反复发作则恶变程度更高。因此，手术时应将肿瘤与腮腺同时切除，位于腮腺浅叶的肿瘤可仅作腮腺浅叶切除术，而位于腮腺深叶的肿瘤及恶性肿瘤应将腮腺全部切除。 腮腺肿瘤切除术中应尽可能解剖与保留面神经，特别是颧支与下颌缘支对面部的功能与表情具有重要的作用 全身性疾病不能耐受手术者为手术禁忌症。 【术前准备】 在进行手术之前，可从腮腺导管口注射1％亚蓝溶液2ml，使腮腺染成蓝色，以便于在手术中识别及解剖面神经。也可以从导管口同时插入塑料管，这对手术中找寻腮腺导管更为容易。 【麻醉与体位】 可在局麻下施行手术。对一些思想紧张难以合作的病员，最好采用气管内全麻。平卧位，头偏向健侧。 【手术步骤】 步骤见图（图6-4-1~8） 1、切口 通常采用“S”形切口，即自耳屏前方直向下行，绕耳垂下方至颞乳突尖，再转向下经颌后区，在下颌角下方1.5-2cm处转向前行，止于舌骨平面，切开皮肤，皮下组织和颈阔肌。 2、翻起皮瓣 在腮腺筋膜的浅面，将皮肤及皮下组织瓣往前翻起，直至暴露腮腺的上、前、下缘为止。 3、暴露面神经 解剖分离面神经的手术途径有两种：先暴露面神经分支再解剖面神经主干或先暴露面神经主干，然后再解剖各分支。 （1）从面神经分支向主干解剖法：用弯蚊式止血钳从腮腺浅叶前缘钝性分离脂肪组织，在咬肌浅面易于找到面神经分支，一般主张先寻找颊支或颧支，也有主张先找下颌缘支的。 临床实践证明采取先暴露腮腺导管，找到面神经颊支，再解剖各分支而达面神经主干的方法较为可靠而稳妥。在腮腺浅叶前上缘暴露面神经各分支后，顺神经支走行的方向，用止血钳逐一解剖面神经各分支，同时翻起腮腺浅叶。暴露面神经分支的方法如下： 颊支：面神经颊支常有一主支平腮腺导管上方前行或斜向上前方越过导管。一般可在颧弓下方1－3cm处，相当于耳垂至鼻翼根部与口角连线中点所作的连线上，用钝分离法寻找腮腺导管，尽可能往前解剖导管至咬肌前缘转入颊部处，双重结扎后剪断导管。向后上方提起已切断的腮腺导管近心端，循已显露的面神经颊支往后分离，并仔细解剖面神经其余的分支，逐步将腮腺浅叶向后翻起。 颧支：可在颧弓下方约1.5cm处寻找与颧弓下缘平行的颧支。 下颌缘支：可在暴露面神经颊支与颧支至面神经上、下二大支汇合处，再沿下支往前下方暴露下颌缘支；也可在下颌角上方，咬肌浅面腮腺前缘寻找下颌缘支；也可在下颌角后方约2cm处，于颈阔肌深面暴露面后静脉，即可找到横越该静脉浅面或深面的面神经下颌缘支。 （2）神经主干向分支解剖法：在颞骨乳突与外耳道软骨下缘之间分离腮腺，并暴露胸锁乳突肌，将肌肉往后牵引。此时即可清楚显出二腹肌后腹的止端。在二腹肌后腹与外耳道软骨所成交角的分角线上，寻找面神经主干，然后用钝分离法循主干仔细往前外下方向分离进入腮腺的面神经各分支，同时翻起腮腺。 4、切除腮腺浅叶与肿瘤 在分离面神经的同时，逐步将腮腺浅叶翻起至完全分离后，连同肿瘤一并整块切除。在分离腮腺与解剖面神经的过程中，常有断裂的小血管出血。此时应用蚊式止血钳止血，但应小心勿夹伤神经。在分离腮腺浅叶后缘的深面时，注意勿损伤穿行其间的面后静脉，颈外动脉及其分支。 5、切除腮腺深叶 如果需同时切除腮腺深叶，应继续用弯蚊式止血钳小心的从腮腺实质中分离出面神经主干及其分支。手术中可用神经钩轻轻牵引神经，便于分离，但勿牵拉过重，以免损伤神经。为了保护颌后凹深面的血管，手术宜仔细，可以将腮腺深叶分段取出，直至腮腺组织完全切除为止。 6、创口的处理 冲洗创口、彻底止血、将皮瓣复位后，分层缝合皮下组织及皮肤，创口内置橡皮引流条。用纱布或弹性绷带将皮肤压在切除腮腺的颌后凹内，加压包扎，消除死腔。或可不做加压包扎而采用负压引流，2-3天拆除。 【术后处理】 术后严密观察病人在加压包扎情况下，呼吸道是否通畅。 术后24-48小时抽出引流条，继续加压包扎。如为负压引流，术后3天拔出，视情况再考虑是否加压包扎。 酌情选用抗生素以预防伤口感染，可以考虑给予阿托品口服抑制唾液分泌。术后7天拆线。 【并发症的预防及处理】 涎液皮下潴留或涎漏 残留的腺组织继续分泌可致涎液潴留，自发破溃则形成涎漏。术中结扎或缝扎残余腺体以及术后扎实的加压包扎是最好的预防方法，一旦发生涎液皮下积存，可抽吸后继续加压包扎，一般2-3周后即有效。在此同时可口服小剂量阿托品，以抑制涎腺分泌。如无效而有涎漏形成，可考虑放射线治疗，一般给予10-15Gy足矣，但对年轻人要慎用。 面神经功能减弱或麻痹 轻柔操作可避免。但有些情况难免神经创伤，如肿瘤紧贴面神经或肿瘤位于腮腺深层组织时，神经若非切断，一般在3-6月以内均能回复正常功能，少数损伤严重者时