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第二十六章 治疗心力衰竭的药物 Drugs used in chronic or congestive heart failure;慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF）;（一）心脏功能变化 1.收缩功能障碍: 心收缩性↓收缩成分↓ 心肌收缩物质基础：收缩蛋白（肌动蛋白、肌球蛋白）和调节蛋白（肌钙蛋白、原肌球蛋白）、ATP以及兴奋－收缩偶联过程。 Ca2+!!! 2.舒张功能障碍: 心室舒张受限和不协调，心室顺应性↓ 心室舒张过程的物质变化：胞浆内Ca2+浓度自10-5mol/L降为10-7mol/L， Ca2+与肌钙蛋白脱离而使肌节松弛，心脏舒张。 此过程也需ATP功能！！！;（二）心肌结构变化1.心肌细胞凋亡: 缺血，缺氧，能量产生障碍，胞内Ca2+ 超载 细胞因子、生长因子、氧自由基、线粒体释放的细胞色素C、激活caspase-3等因素可诱发凋亡。;（二）心肌结构变化 2.心肌细胞外基质（ECM）变化：组成：胶原（最多）、纤维粘连蛋白、纤维丝、蛋白多糖等。 传统认为：ECM在心脏形态结构和力的传导过程中起重要作用。 现在：还对细胞黏附、生长、分化、信号转导有影响。 CHF→心肌肥厚与纤维化→ECM发生变化→各种成分都有所增加、堆积。 胶原堆积→a.心肌顺应性↓→心室舒张功能障碍 b.胶原酶活性↑→胶原网断裂、分解→心功能↓ 心肌纤维化→心肌收缩单位↓→心肌收缩功能和舒张功能↓ 转化生长因子TGFβ1↑↑;（二）心肌结构变化 3.心肌肥厚与重构 定义：心脏腔室重量增加，伴有心室形态结构的改变和功能的减退。 重构时：心肌细胞肥大而增生，非肌细胞如纤维细胞、胶原细胞、血管壁细胞等则增殖，并有蛋白质和某些酶的生成增多。;1.CHF→压力感受器敏感性↓，→交感激活，NA↑。  收缩小A、↑外周阻力2.RAAS激活 促NA、ALD、AVP释放 促生长，心肌重构 3. AVP、ET、TNFα↑4.ANP作用↓，NO、PGI2↓，AM↑;*;心 肌 病 变;治疗CHF药物的分类;*;CHF药物治疗的演变;强心苷类(cardiac glycosides) ;;常用强心苷体内过程比较;【药理作用】 对心脏的作用 对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响 对神经-内分泌作用 对血管及肾脏的作用; ① 正性肌力： 特点： ↑心肌纤维缩短速度，舒张期相对延长； 舒张期相对延长的意义： 有利于心肌供血； 有利于静脉回流； 有利于心脏休息，有利于各种能量的恢复。 加强衰竭心肌收缩力，增加CO；（对正常心脏不增加，收缩血管） ; 心室功能曲线 ;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;K+;;对心脏的作用;对心脏的作用;④对心肌电生理特性的影响 较复杂，有强心苷的直接作用，也有通过迷走神经的间接作用，还随不同心肌组织、不同剂量而有所不同。 （1）治疗量（小剂量）： 降低窦房结自律性（间接作用） 通过增强迷走神经活性→促进K+外流→最大舒张电位（MDP）↑→与阈电位间距↑→自律性↓ 减慢房室传导（间接作用） 迷走神经↑→抑制房室结 Ca2+内流→传导速度↓ 是治疗房颤时得以有效控制心室频率的主要依据。;④对心肌电生理特性的影响 缩短心房有效不应期（间接作用） 迷走神经↑→K＋外流↑→缩短动作电位3相→ERP↓ 是治疗房扑时将房扑先???为房颤的依据。 提高浦肯野纤维的自律性（直接作用） 抑制Na+-K+-ATP酶→胞内K＋↓→MDP↓→与阈电位间距↓→自律性↑ 是强心苷引起室性早搏的原因之一。 缩短浦肯野纤维有效不应期（直接作用） 抑制Na+-K+-ATP酶→胞内K＋↓→MDP↓→与阈电位间距↓→APD↓→ERP↓; ④对心肌电生理特性的影响 （2）中毒量（大剂量）： 可出现期前收缩(早搏)，是强心苷中毒的最早出现的ECG特征。 大剂量下:抑制细胞