药膏问卷调查[消费者]是.doc

PAGE  PAGE 14 项目编号：2007021 问卷编号：  膏药消费者访问问卷 被访者姓名： 联系方式： 详细住址： 访问时间：_____年 月 日 时 分 至 _____年 月 日 时 分 访问时间长度： 分钟 [介绍语] 早上/下午好，我是 公司的访问员，今天我们正在做一个关于膏药方面的访问，问您几个问题，请问可以吗？ 过滤问卷 S1（不提问）记录访问所在市县。CodeRoute浙江省………………01— 杭州市11— 宁波市12— 绍兴县13— 嘉兴县14山西省………………02— 太原市21— 临汾市22— 大同市23— 平遥县24河北省………………03　　　— 石家庄31— 保定市32— 蒿城市33— 清苑县34湖北省………………04— 武汉市41— 孝感市42— 黄石市43— 陈桥县44四川省………………05— 成都市51— 宜宾市52— 资阳市53— 内江县54重庆市………………06— 重庆市61— 万州县62— 涪陵县63— 长寿县64 S2.1[出示卡片] 请问您家是否有患以下骨病或疼痛病的家庭成员？（可多选）CodeRoute肩背痛1腰腿痛2关节痛3风湿痛4跌打损伤5落枕6脊椎疼痛7腰椎肩盘突出8肩周炎9骨刺/骨质增生痛10其它（　　　　　　　　　　）11以上均无终止访问 S2.2请问您45-65岁的家庭成员中目前有几位患前面所提到的疾病？位 （访问员注意：如果该家庭有多位患者，则如果问卷编号为单数则选择年龄最小的那位作为受访者，如果问卷编号为双数则选择年龄最大的那位作为受访者） 我想和年龄大/年龄小的那位谈谈，请问她/他在吗？ S3请问您是本地居民吗？（单选）CodeRoute是1继续否2终止访问 S4[出示卡片] 请问您和您的家人中是否有在以下行业工作的？（多选）CodeRoute统计局/市场研究公司或机构1终止访问广告公司或机构/公关公司2终止访问电视台/电台/报社/杂志社等新闻单位3终止访问药品生产/销售4终止访问以上都没有9继续 S5请问在过去6个月内，您是否接受过任何形式的市场调查或访问？（单选）CodeRoute是1终止访问否2继续 S6[出示卡片] 请问您的实足年龄是卡片上的哪一项？（单选）CodeRoute44岁及以下1终止访问45-49岁2继续50-54岁3继续55-59岁4继续60-65岁5继续66岁及以上6终止访问 S7[出示卡片]请问您目前患以下哪些骨病、疼痛病？（多选）CodeRoute肩背痛1腰腿痛2关节痛3风湿痛4跌打损伤5落枕6脊椎疼痛7腰椎肩盘突出8肩周炎9骨刺/骨质增生痛10其它（　　　　　　　　　　）11 S8[出示卡片]请问过去一年内，您采用过哪些方法治疗您的骨痛疾病？（多选）CodeRoute外用气雾剂1外用膏药2外用药水3内服药物4物理治疗5没有采用过任何治疗方式9终止访问其他（请说明 ）8 访问员注意：如S8题中受访者未提到“外用膏药”即选编码“2”的则终止访问。 主体问卷 A. 广告效果部分 Q1a提到膏药品牌，您首先会想到哪个牌子？（单选）（不提示）Q1b请