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血常规病例分析是
从几个例子浅谈血常规的误差分析
例1.EDTA依赖性血小板聚集(看片要点):患某,呼吸内科,男,发热待查,今日查血常规,PLT 9×109/L,查看仪器见提示血小板聚集,再查昨日血常规,PLT 8.5×109/L,历次医嘱显示昨日已输血小板,并骨穿行细胞学检查。联系临床发现患者并无出血倾向,疑似EDTA依赖性血小板聚集所致的假性血小板减低,遂告知临床更换枸橼酸钠(PT管)复查,得PLT 185×109/L。看片要点是重点关注片尾,可见血片的缝隙之间血小板聚集。例2.冷凝集(严重水浴难以纠正的处理办法,如何判断已经纠正):患某,科别?,诊断?,RBC 1.76×1012/L,HGB 109.8g/L,HCT 0.159,MCV 125fl,水浴后重测,RBC 3.621×1012/L,HGB 112.5g/L,HCT 0.34,MCV 105fl。但遇到严重者水浴半小时以上亦无效,如何处理?例3.寒冷病(区别于冷凝集):患某,男,27岁,血液内科,白血病?患者初诊在急诊科,抽血后立即送检并马上上机发结果,当时WBC 1.46×109/L,PLT 330.6×109/L,次日入院后重抽复查,WBC 335.20×109/L,PLT 1107×109/L,推片发现白细胞及血小板均少见,应为减低。考虑到初诊是急诊送检,标本温度尚可,因此将标本经水浴30min后立即上机,结果WBC 1.79×109/L,PLT 10.2×109/L。此结果较为可靠。如何解释此病例?例4.HCT与HGB不一致(如何向临床解释):患某,男,血液内科,慢性髓细胞性白血病,血常规WBC 423.5×109/L,RBC 1.9×1012/L,HGB 49g/L,HCT 0.31,MCV 159fl。临床来电,疑问HGB与HCT为何不一致,血色素那么低,而压积仅稍低?解释这个问题,要理解这几个指标中哪些是实测,哪些是换算。写在前面:请抱着怀疑的精神,用批判性的眼光看待以下内容,鉴于水平有限,个中说法如有不妥请自行查阅相关文献、论著,同时亦欢迎与本人展开交流。文中述及的主要是误差分析,即假性增高或减低,实际工作中,应注重联系病人的临床特点,加强与临床医生的沟通,力争发一份准确的报告。我们先从一张血常规化验单的各项指标说起,谈谈各项指标之间的影响因素。WBC、RBC、PLT的计数是基于库尔特原理进行的,细胞通过计数池时因存在电阻而产生电压,电压高低表现为脉冲大小,反映了细??大小,其脉冲数则反映细胞数。(1)在WBC通道发生了什么?在进行血细胞测定前,全血标本必须用稀释液在仪器的外部或内部进行一定比例的稀释,一般用1:251的稀释倍数来测量白细胞。在白细胞通道,为了使红细胞全部破裂,再加入一定量的溶血剂(lyse)使红细胞膜破裂,释放出血红蛋白,仅留下红细胞膜微小的残余部分。体积>35fl颗粒产生的脉冲归为白细胞计数。此时该通道中存在有白细胞、血小板,因血小板体积比白细胞小得多,故而可以区分。因此,红细胞、血小板在某些情况下能影响WBC。①如严重贫血的病人,骨髓造血系统活跃,一些未成熟的红细胞释放到外周血中,即有核红,溶血剂破坏后仍存在核,因而使WBC偏高,严格来说应予以修正。若镜检100个WBC,见10个有核红,则WBC修正值应为(100/110)×WBC计数值。②又如红细胞对溶血剂抵抗,见于肝功能受损者(肝硬化、肝癌等)、异常血红蛋白病(地贫等)。③血小板聚集,大型血小板。我们知道,红细胞碎片能影响PLT,使之假性增高,那反过来血小板聚集,巨血小板是否亦影响RBC呢?其实,主要是影响WBC,后面会阐述原因。④寒冷蛋白的沉淀,即例3出现的WBC假性增高的原因,亦在后面阐述。⑤前面都是使WBC增高的影响因素,同时亦存在假性减低的因素,如白细胞聚集,可发生于寒冷凝集,抗凝剂相关聚集。较少见,我们在工作中尚未遇到,或因水平有限而忽视。(2)在RBC通道,又发生了什么?在此通道,未能对白细胞、血小板进行特殊处理,因而同时存在两者,为何存在仍可计数RBC呢?首先说白细胞,观察其与红细胞的单位可发现相差1000倍,因系数的差异,所以实际上WBC:RBC大致为750:1,因此WBC的影响因素在RBC小数点后两三位数,因而正常情况下自然是可以忽略不计。其次是血小板,前已述及,通过库尔特的电阻抗原理,根据脉冲大小将红细胞与血小板区分开,因而能得到PLT计数结果。下面谈到影响因素,①一些白血病出现WBC极高,如例4达到40多万,此时WBC对RBC已有影响,正是这个原因出现了例4的血常规特点,后有详述。②当发生血小板聚集时,为何前面说此时的血小板主要是影响WBC,而非RBC。原因与正常情况下WBC对RBC的干扰可以忽略不计是一样的。PLT的单位与RBC的数量级亦相
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