输血治疗是.doc

34章 输血治疗 I. 输血治疗的适应症 成分输血可以提高血液制品的利用率，缓解临床用血供小于求的矛盾，并可用于治疗因红细胞，血小板或凝血因子功能异常所致的疾病。 贫血 红细胞量 血液中血红蛋白水平对组织维持正常的携氧能力至关重要，一个健康个体或慢性贫血患者，如果其血容量正常，通常可以耐受Hb水平降至6.5至8g/dL。过去，普遍的做法是输血维持Hb10g/dL以上，然而随着更为严格的输血指征的提出，临床上发现维持Hb于7~9g/dL水平较之过去提倡的10~12g/dL安全，并且有助于降低死亡率。虽然其中的机制并未完全明了，但许多的动物和人体实验研究均显示同种异体输血会削弱个体的免疫反应（详见Ⅷ.D）。对于有冠状动脉病变的患者，为防止因贫血导致心肌缺血的发生，通常维持其Hb水平于9~10g/dL之间，然而目前尚缺乏研究支持证据，甚至有试验得出完全相反的结论，如有篇关于急性冠脉综合征患者的研究提示，输注红细胞使患者血球压积(Hct)保持在25%以上反而会增加患者的死亡率。总而言之，越来越多的科学证据支持近年来的专家意见，那就是红细胞输注治疗应注重个体化差异，综合权衡输注治疗的利弊，而不仅仅简单以血红蛋白或血球压积值达标为目的。 如果患者术前就存在贫血，那就得进一步探寻原因，是红细胞生成障碍（骨髓抑制或全身营养状况不良），还是丢失过多（出血），抑或是破坏过多（溶血）。 血容量评估（BVs） a.术中是否需要输血取决于红细胞的丢失量，后者可通过统计吸引瓶中的血量，纱 布称重及检查铺巾单的渗血量进行粗略估算。 b.允许出血量（EABL）可以通过以下公式用血球压积（Hcts）或血红蛋白量(Hbs)计算得到： EABL=[(Hct基础值-Hct允许值)×BV]/[(Hct基础值+Hct允许值)/2] 对于体型正常或偏瘦的成人而言，基础血容量（BV）大约占体重的7%。成年男性的基础血容量大致可计算为每公斤体重70ml，成年女性的基础血容量大致可计算为每公斤体重65ml（儿童基础血容量计算详见29章 ）。肥胖患者的BV占体重的百分比会有所降低，并且降低幅度与肥胖程度呈正比。例如体重指数（BMI）为40的患者，其血容量估算为每公斤体重53ml，而如果患者的BMI达到70，其血容量估算为每公斤体重40ml。 c.输血量可通过以下公式计算得到： 输血量=[(Hct期望值-Hct实测值)×BV]/Hct血制品 以Adsol方法保存的1u库存红细胞（PRBCs），它的血球压积（Hct）大约介于70%~85%之间。 B. 血小板减少症 各种原因所致骨髓抑制（如化疗、骨髓的癌细胞浸润或酒精中毒），血小板利用率升高或破坏过多（如脾功能亢进、特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血DIC或某些药物的影响）均可导致血小板减少。血液稀释和大量失血后输注单纯红细胞悬液也可造成血小板的减少（详见Ⅸ部分A1）。目前认为血小板数量大于50000/mm3将不会影响术中外科止血，而当血小板数量小于20000/mm3时则易引起自发性出血。 C. 凝血障碍 由于凝血因子缺乏或凝血酶原时间（PT）、部分促凝血酶原激酶时间（PTT）延长导致的出血可以替代治疗维持正常的凝血功能。详见第Ⅱ、Ⅸ部分有关凝血障碍讨论。 Ⅱ.凝血研究 如何预测一位健康患者术中是否会出现大量失血的情况？详细询问其既往病史将提供给临床医生最重要的提示信息，这包括患者是否有贫血需要补充铁剂的病史，是否有既往的外科出血史，是否容易牙龈出血，易擦伤出现瘀青，是否有鼻衄史，女性患者还应询问是否有月经过多情况，这些都应引起麻醉医生足够的重视。有许多临床生化试验可评估凝血功能状态，然而人体的凝血系统是一个由血小板及凝血因子共同作用的复杂完整的系统，没有任何一个单一的试验能全面涵括整个凝血系统。 部分激活的凝血活酶时间（aPTT）是往血液样本中加入某种特定的物质以激活内源性凝血系统，其正常值介于22-34秒之间，差异是由于不同实验室的试剂与仪器不同所造成的。aPTT用于评价内源性凝血因子（Ⅺ，Ⅻ，Ⅷ，Ⅸ及接触因子）和共同凝血途径通路（Ⅱ，Ⅴ，Ⅹ及纤维蛋白原）是否存在异常。予肝素治疗的患者其aPTT值会有所延长，同样该实验对于诊断凝血因子缺乏十分敏感。血友病患者或血液中存在抗凝剂的患者（如狼疮抗凝物或Ⅷ因子抗体）其aPTT会延长。需要注意的是单纯的aPTT异常与临床出血并不必然相关。除非患者存在活动性出血，否则并不需要把接受外科治疗患者的异常aPTT调整至正常。 凝血酶原时间（PT）用于评价外源性凝血因子（Ⅶ和组织因子）和共同凝血途径通路是否存在异常。虽然Ⅴ因子，Ⅹ因子，凝血酶原及纤维蛋白原水平都会影响PT， aPTT值，但