进一步规范病历书写及病笆歉整理.ppt

根据医疗质量检查的情况反馈，临床各科对《中医、中西医结合病历书写规范》要求掌握仍有不到位之处，病案整理仍欠规范。 现依据《中医、中西医结合病历书写规范》（国中医药发[2002]36号）及病案管理要求，对病历中部分的书写内容及病案整理进一步规范，具体规定如下。;病史特点包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果，以条文形式描述。;首次病程记录中“病史特点”举例;关于进一步规范病历书写及病案整理的若干规定 ;首次病程记录中“病史特点”举例;一、首次病程记录中“体格检查”;一、首次病程记录中“鉴别诊断”;要求根据诊断，结合患者的具体情况提出符合该病例特点的检验、检查项目、治疗措施，体现个体化并有针对性。 中医的诊疗计划应包括中医的治则治法、方剂名称、汤药组成等。（若入院时中医治疗方案未实施的，应当有理由说明）;一、首次病程记录中“诊疗计划”;二、诊断病名书写;三、上级医师首次查房记录 （1）;三、上级医师首次查房记录 （2）;四、日常查房记录 （1）;四、日常查房记录 （2）;五、上级医师查房记录的标题;六、各种会诊的意见及执行情况的记录;七、各种有创操作记录;七、各种有创操作记录;八、手术记录;九、知情同意记录;十、输血记录;十一、病例讨论记录;十二、转科记录（包括转出、转入记录） ;十三、出院记录;十四、死亡记录;十四、死亡记录;十五、入院不足24小时的病历记录;十六、入院不足24小时死亡的病历记录;十七、麻醉记录单;十八、医嘱;十九、检验、检查单粘贴;十九、检验、检查单粘贴;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十??病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十、病案首页;二十一、病案整理;特别强调;特别强调;特别强调;谢谢大家;