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问诊及全身状态检查是
问诊及一般检查;问诊的重要性;问诊的方法与技巧; ;问 诊 的 内 容;一 般 项 目;主 诉;
无症状病人(定期复诊病或定期
治疗病)可写诊断,如:左乳腺
癌根治术后×年,第×次化疗。;
例:
肺结核2年,加重5天。 溃疡病5年,加重1天。
反复上腹痛3年,复发2天。
发现血压高20年,眩晕拌胸闷1天。 √
间断发作晕厥9小时。 √
咳嗽咳痰20年,加重拌气促3天。 √;现 病 史:;重点描述以下几方面;;;; 既 往 史;系 统 回 顾;循环系统:有无心悸、胸闷、心前
区压痛、头晕及血压增高病史。
消化系统:有无食欲不振,返酸、
嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹
胀、腹泻、呕血及黑便史。;;;;;个 人 史;婚 姻 史;月经生育史:;家 族 史;基本检查法;体 格 检 查; 神志(清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷、 谵妄、 ),(自动、被动、强迫仰卧、
强迫俯卧、强迫侧卧、强迫坐位、
辗转、角弓反张)体位,; 面色(红润、晦暗、苍白、萎黄或
急性病容、慢性病容、垂危病容、
脱水面容、二尖瓣面容、满月面容、
甲亢面容、黏液性水肿面容、肢端
肥大症面容、伤寒面容、苦笑面; 步态(稳健、蹒跚步态、醉酒步态、
共济失调步态、慌张步态、跨阈步
态、剪刀步态、间歇性跛行),对
答(切题、答非所问、语无伦次),
体检(合作、不合作)。;;淋巴结:全身或局部浅表淋巴结
(耳前、耳后、乳突区、枕骨区、颈
后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋
窝、滑车上、腹股沟及掴窝)未触
及、或大小、数目、压痛、硬度、
活动度、瘘管、瘢痕等。;头 部; 眼球有无突出、凹陷,运动自如或
受限。结膜有无充血、水肿、苍白、
出血点。巩膜瓷白色或黄染。角膜
透明、混浊、干燥、白斑、云翳、
软化、溃疡、新生血管。; 两侧瞳孔等大同圆或大小不等,左 mm、右 mm,对光反射灵敏、迟钝、消失。调节与辐辏反射灵敏、迟钝、消失。
耳部:耳郭有无畸形,外耳道有无溢脓,乳突有无压痛,听力粗测是否正常。;鼻部:有无鼻翼扇动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔有无偏曲,嗅觉有无异常,副鼻窦区有无压痛。
口腔:口唇(红润、苍白、发绀)、有无疱疹、皲裂、溃疡,有无龋齿、残根、缺牙、义齿。齿龈有无肿胀、出血及溢脓。舌质(红、苍白),; 有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌。伸舌(居中、偏左、偏右),舌肌有无震颤。口腔粘膜有无溃疡、充血,咽后壁有无淋巴滤泡增生。扁桃体有无肿大及脓性分泌物。软腭运动是否对称,悬雍垂是否居中。;颈 部;??;口测法 36.3~37.2℃肛测法 36.5~37.7℃腋测法 36.0~37.0℃ ;呼吸 16~18次/分 ↓ 12 24↑;正常 ﹤140/90mmHg ﹥90/60~50mmHg ;类 别
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