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随访表实例是
高血压患者随访服务记录表(一次完整的分类干预)
姓名:*** 编号□□□-□□□□□(档案编号后8位)
随访日期2013年 8月 16日2013年8月28 日2013年 9 月13 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话1 □1门诊2家庭3电话3□1门诊 2家庭3电话3 □1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿2□/3□/□/□/□/□/□/□(可多选)2□/3□/□/□/□/□/□/□(可多选)2□/3□/□/□/□/□/□/□(可多选)□/□/□/□/□/□/□/□其他:(不在9项选项内的症状自行进行表述)其他:(不在9项选项内的症状自行进行表述)其他:(不在9项选项内的症状自行进行表述)其他: 体
征血压(mmHg)145/95142/88139/90 生活方式的干预体重(kg) 88 /70(身高1.72m)
88 /70 88 /70体质指数 29.74 /23.66 29.74 /23.66 29.74 /23.66心 率 69 69 69 其 他生
活
方
式
指
导日吸烟量(支) 10/0 10/0 10/0日饮酒量(两) 2/0 2/0 2/0运 动 0 次/周 0 分钟/次
7次/周 30 分钟/次 0 次/周 0 分钟/次
7次/周 30 分钟/次 0 次/周 0 分钟/次
7次/周 30 分钟/次摄盐情况(咸淡)√轻/中/重 /√轻/中/重√轻/中/重/√轻/中/重√ 轻/中/重 /√轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1□1良好 2一般 3差1□1良好 2一般 3差1□遵医行为1良好 2一般 3差2□1良好 2一般 3差2□1良好 2一般 3差2□辅助检查*对随访对象的评估及对此次随访的评估服药依从性1规律2间断3不服药2□1规律2间断3不服药2□1规律2间断3不服药2□药物不良反应1无 2有 1 □ 1无 2有 1□ 1无 2有 1□ 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 2 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 2 □1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 2 □用
药
情
况药物名称1建议:卡托普利片建议:卡托普利片建议:卡托普利片用药情况的干预(在“用法用量”方面体现出药物的调整和用法的变化)用法用量每日 3次每次25mg (12.5mg)每日3次每次25 mg每日3次 每次25 mg药物名称2建议:吲达帕胺片建议:吲达帕胺片(拒付)建议:吲达帕胺片用法用量每日 1次每次 2.5mg每1次 2.5mg每次2.5 mg每1日 次每次 2.5mg药物名称3阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片用法用量每日 1 次每次 25 mg每1日 次每次 25 mg每1日 次每次 25 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转
诊原 因血压控制不满意,建议转诊未转诊,建议转诊。建议转诊机构及科别**医院心内科(糖尿病为内分泌科)**医院心内科(糖尿病为内分泌科)下次随访日期2013年8月30日(14天)2013年9月13日(14天)2013年12月31日下次“加访”时间随访医生签名* * ** * ** * *相关解释:
相关选项应统一填写在方格中(摄盐情况可用“√”表示)。
2、体征和生活方式重点体现“生活方式的干预”,随访和加访内容保持一致。
3、血压、心率、摄盐情况(糖尿病人为血压、空腹血糖、足背动脉搏动、主食)为必填项目。
服药依从性、药物不良反应、此次随访分类等三项为随访大夫进行的评估,“填表说明”有明确的解释。
5、用药情况则重点体现“用药情
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