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高血压患者随访服务记录表（一次完整的分类干预） 姓名：*** 编号□□□-□□□□□(档案编号后8位) 随访日期2013年 8月 16日2013年8月28 日2013年 9 月13 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话1 □1门诊2家庭3电话3□1门诊 2家庭3电话3 □1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿2□/3□/□/□/□/□/□/□（可多选）2□/3□/□/□/□/□/□/□（可多选）2□/3□/□/□/□/□/□/□（可多选）□/□/□/□/□/□/□/□其他：（不在9项选项内的症状自行进行表述）其他：（不在9项选项内的症状自行进行表述）其他：（不在9项选项内的症状自行进行表述）其他： 体 征血压（mmHg）145/95142/88139/90 生活方式的干预体重（kg) 88 ／70（身高1.72m）  88 ／70 88 ／70体质指数 29.74 ／23.66 29.74 ／23.66 29.74 ／23.66心　　率 69 69 69 其 他生 活 方 式 指 导日吸烟量（支） 10／0 10／0 10／0日饮酒量（两） 2／0 2／0 2／0运 动 0 次/周 0 分钟/次 7次/周 30 分钟/次 0 次/周 0 分钟/次 7次/周 30 分钟/次 0 次/周 0 分钟/次 7次/周 30 分钟/次摄盐情况（咸淡）√轻/中/重 ／√轻/中/重√轻/中/重／√轻/中/重√ 轻/中/重 ／√轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1□1良好 2一般 3差1□1良好 2一般 3差1□遵医行为1良好 2一般 3差2□1良好 2一般 3差2□1良好 2一般 3差2□辅助检查*对随访对象的评估及对此次随访的评估服药依从性1规律2间断3不服药2□1规律2间断3不服药2□1规律2间断3不服药2□药物不良反应1无 2有 1 □ 1无 2有 1□ 1无 2有 1□ 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 2 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 2 □1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 2 □用 药 情 况药物名称1建议：卡托普利片建议：卡托普利片建议：卡托普利片用药情况的干预（在“用法用量”方面体现出药物的调整和用法的变化）用法用量每日 3次每次25mg （12.5mg）每日3次每次25 mg每日3次 每次25 mg药物名称2建议：吲达帕胺片建议：吲达帕胺片（拒付）建议：吲达帕胺片用法用量每日 1次每次 2.5mg每1次 2.5mg每次2.5 mg每1日 次每次 2.5mg药物名称3阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片用法用量每日 1 次每次 25 mg每1日 次每次 25 mg每1日 次每次 25 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转 诊原 因血压控制不满意，建议转诊未转诊，建议转诊。建议转诊机构及科别**医院心内科（糖尿病为内分泌科）**医院心内科（糖尿病为内分泌科）下次随访日期2013年8月30日（14天）2013年9月13日（14天）2013年12月31日下次“加访”时间随访医生签名* * ** * ** * *相关解释： 相关选项应统一填写在方格中（摄盐情况可用“√”表示）。 2、体征和生活方式重点体现“生活方式的干预”，随访和加访内容保持一致。 3、血压、心率、摄盐情况（糖尿病人为血压、空腹血糖、足背动脉搏动、主食）为必填项目。 服药依从性、药物不良反应、此次随访分类等三项为随访大夫进行的评估，“填表说明”有明确的解释。 5、用药情况则重点体现“用药情