骶尾部脊索瘤术后复发是.doc

第二军医大学附属长征医院 姓名周国志 科室骨科 病区 6 床号5  ID号 住院号 335995 第  PAGE 18 页 入 院 记 录 姓名：周国志工作单位和职业：生产运输工人性别：男家庭地址：江苏丹阳司徒镇周巷年龄：54岁入院日期：2006-07-25婚否：已婚病史采集日期：2006-07-25籍贯：江苏省病史记录日期：2006-07-25民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉: 阵发性骶尾部疼痛不适5年余，术后复发2月。 现病史:患者5年前无明显诱因出现骶尾部疼痛不适，程度较轻，劳累或行走后出现症状，休息后可不同程度缓解，未予重视，未经治疗。3年前无明显诱因上述症状加重，无夜间疼痛，在外院行CT检查后诊断为：骶骨肿瘤，经中医中药治疗后症状无明显缓解，并逐渐加重，遂来我科行骶尾部肿瘤切除术,术后病理显示为骶尾部脊索瘤。术后大小便正常，骶尾部疼痛消失。1年前骶尾部出现肿块，无疼痛不适，肿块渐增大。2月前骶尾部出现疼痛，劳累或行走后明显，在当地医院查骶尾部MRI显示骶尾部肿瘤复发，为进一步治疗来我院，门诊以“骶尾部脊索瘤术后复发”收入院。患者发病以来无体重明显下降，常有大便困难，小便、性功能较发病前无异常改变，双下肢无疼痛等不适，胃纳好，夜间睡眠一般。 过去史:否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”等病史，无重大外伤史，否认心脏病、糖尿病等疾病。对青霉素过敏。预防接种史不详。 个人史: 生于并久居原籍，否认疫水接触史，无特殊嗜好。 家族史:否认各种家族遗传病史，家族中无同同样病患者。 体格检查 体温36.50C 脉搏76次/分 呼吸18次/分 血压130/80 mm Hg 神志清楚，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀、灰白。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相同，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未扪及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。 专科情况: 行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-），腰椎生理正常，骶尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约2cm、3cm圆形肿块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。骶尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKI’S征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。 辅助检查:腰骶部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）：骶3向下偏右侧有一占位性病变，大小约7.5×7×4.5cm2，T1加权项为低信号，T2为高信号，肿块内信号不均，骶3以下骨质呈侵蚀性改变。 最后诊断： 初步诊断：（2006-07-25）骶尾部脊索瘤术后复发骶尾部脊索瘤术后复发 病 程 记 录 2006-07-25 16:00（首次） 患者周国志，男，54岁。汉族，已婚。因：“阵发性骶尾部疼痛不适5年余，术后复发2月”于2006-07-25入院，病史特点如下： 1.男，54岁，慢性病史，进行性加重。 2. 现病史:患者5年前无明显诱因出现骶尾部疼痛不适，程度较轻，劳累或行走后出现症状，休息后可不同程度缓解，未予重视，未经治疗。3年前无明显诱因上述症状加重，无夜间疼痛，在外院行CT检查后诊断为：骶骨肿瘤，经中医中药治疗后症状无明显缓解，并逐渐加重，遂来我科行骶尾部肿瘤切除术,术后病理显示为骶尾部脊索瘤。术后大小便正常，骶尾部疼痛消失。1年前骶尾部出现肿块，无疼痛不适，肿块渐增大。2月前骶尾部出现疼痛，劳累或行走后明显，在当地医院查骶尾部MRI显示骶尾部肿瘤复发，为进一步治疗来我院，门诊以“骶尾部脊索瘤术后复发”收入院。患者发病以来无体重明显下降，常有大便困难，小便、性功能较发病前无异常改变，双下肢无疼痛等不适，胃纳好，夜间睡眠一般。 3. 专科情况: 行走稳，步