2005年7月护赖捻部业务查房记录.doc

2005年7月护理部业务查房记录 科 别神经内科日 期2005-7-28主持人杨碎丽责任护士郭艳主查人员张晓晓考核人员陈丽莉主任、大内科护士长王绿萍主任护师患者姓名吴凤妹床号32床查房病例脑梗塞参加 人员陈丽莉、王绿萍、詹健、杜乐燕、毛丽洁、张晓晓、施冰芳、黄崇敏、陈瑜、秦苇、何箐箐、黄爱香、孙文瑞、陈秀芳吴雪洁 、薛黎明、 周雷 、王美兰、周慧芬、付莹、方婵婵、周琦、夏竟、吴玲霞、白文静、周仲瑶、郑跃、蔡敏克、傅艳、郑慧慧业务查房内容：脑梗塞一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加神经内科组织的业务查房。今天我们选择的是一例脑梗塞重症病例，虽然脑梗塞是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时发现，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低死亡率及致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士郭艳汇报简要病史。二、查房步骤—、听： 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士郭燕汇报病史 简要病史： 患者女性，76岁，因“突发言语不清，左侧肌体乏力3天”。患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，伴有大小便失禁，无神志不清及四肢抽搐。急诊查头颅CT：“右颞顶梗塞灶”。于12日拟“脑梗塞”转入 查体：神志嗜睡，构音障碍，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧肌张力降低，右侧肌力正常，右侧肌张力增高，左侧肢体病理征（+），偏身痛觉减退。尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。带入鼻饲管和留置导尿管，3L/分鼻塞给氧，当晚因氧分压低(血气分析：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396),给加用50%面罩给氧。患者7年前及今年3月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步，遗忘史。既往有先锋必过敏史。 当时存在护理问题有：调节颅内压能力下降、低效型呼吸型态、营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，于甘露醇脱水降颅压、克林霉素抗炎治疗，鼻塞及面罩双路给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，定时鼻饲流质等措施。患者现在神志转清，生命体征稳定，血气分析： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。 现存的护理问题有：营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍。 二、查： 全体来到病房，由护士郭燕，护师张晓晓携带用物到患者床旁进行体检： 首先由护士郭燕向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师张晓晓进行体检： 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答基本切题。 检查患者的认知情况：存在定向力障碍，近、远期记忆下降。 查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌右偏，气管居中，听诊两肺底有细湿罗音，腹软，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅲ级，肌张力降低。左侧偏身痛觉减退，腱反射㈠，Babinski征㈩。皮肤完整。 张晓晓护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存在认知方面障碍，无法与张晓晓护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问： 大内科护士长付主任护师王绿萍问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。 大内科护士长付主任护师王绿萍问：如何为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 护士长主管护师杨碎丽问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？ 患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。 全体回示教室后由责任护士郭燕提出该患者相关的护理问题及措施 P1、调节颅内压能力下降： 相关因素：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现 护理措施：1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予